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本综述聚焦弥漫型腱鞘巨细胞瘤（D-TGCT），指出手术虽为主要治疗方式但复发率高，靶向集落刺激因子 1 受体（CSF1R）的系统疗法成关键进展，如已获批的 pexidartinib 和 vimseltinib，强调多学科协作评估治疗利弊。
腱鞘巨细胞瘤的医学管理进展
引言
腱鞘巨细胞瘤（TGCT）曾称色素沉着绒毛结节性滑膜炎或腱鞘巨细胞瘤，是起源于关节、滑囊和腱鞘滑膜组织的罕见良性肿瘤，分为局限型（L-TGCT）和弥漫型（D-TGCT）。前者多为单发病灶，好发于膝、髋等关节及手足小关节；后者呈多结节状，累及膝、踝、髋等大关节，生长侵袭性强，滑膜广泛受累。发病年龄多在 35-50 岁，发病率数据有限，L-TGCT 约为 10-50 / 百万，D-TGCT 约 5-10 / 百万。
TGCT 的病理机制与集落刺激因子 1（CSF1）基因重排密切相关。CSF1 调控巨噬细胞分化、增殖和存活，其基因重排（如 t (1;2) 易位）导致 3' 非翻译区缺失和 CSF1 过表达，刺激肿瘤细胞增殖并招募表达 CSF1 受体（CSF1R）的非肿瘤性巨噬细胞。CSF1 与 CSF1R 结合激活激酶信号通路，驱动肿瘤生长，因此靶向 CSF1/CSF1R 轴成为治疗关键。
TGCT 临床表现多样，轻者无症状，重者出现关节疼痛、僵硬、肿胀及活动受限，影响生活质量（QoL）。研究显示，患者健康相关 QoL 低于普通人群，接近囊性纤维化或血友病等慢性病患者，且医疗成本高，主要源于手术。
治疗历史
TGCT 治疗需多学科团队协作，包括病理科、影像科、骨科、肿瘤科及疼痛科医生，遵循共同决策原则，权衡治疗利弊。
- 手术：是主要治疗手段，L-TGCT 行边缘切除多可治愈，D-TGCT 首选广泛滑膜切除术，但完整切除困难，复发率高达 20%-50%，多次手术影响关节功能，严重者需关节置换或截肢。
- 主动监测：适用于无症状或手术 / 系统治疗风险高的患者，约 43% 患者病情稳定，21% 改善，但 37% 可能恶化，随访频率需个体化。
- 放射治疗：包括放射性滑膜切除术和外照射放疗，因疗效数据有限且存在早发性关节炎、放射性肉瘤等风险，一般不推荐。
- 系统治疗：针对晚期或复发 TGCT，尤其是无法手术的 D-TGCT 患者，靶向 CSF1/CSF1R 轴的小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）或单克隆抗体成为重要策略。
系统性 CSF1R 抑制剂
CSF1R 抑制剂的应用是 TGCT 治疗的重大突破，以下为关键药物：
- 伊马替尼和尼罗替尼（非标签使用）：伊马替尼治疗晚期 D-TGCT 的客观缓解率（ORR）为 31%，但 59% 患者 1 年内停药，主要因副作用（如中性粒细胞减少、肝炎）。尼罗替尼 Ⅱ 期试验显示 93% 患者 12 周无进展，ORR 为 6%，但长期随访显示 52% 患者疾病进展，20% 停药。
- Emactuzumab：抗 CSF1R 单克隆抗体，Ⅰ 期试验 ORR 达 86%，长期随访 ORR 为 71%，患者 QoL 显著改善，Ⅲ 期 TANGENT 试验正在进行中。
- Pexidartinib：首个获批的 CSF1R-TKI，用于无法手术或术后功能受限的 TGCT 患者。Ⅰ 期试验 ORR 为 52%-62%，Ⅲ 期 ENLIVEN 试验显示 ORR 为 39%-60%，显著改善关节活动度和僵硬，但 44% 患者出现 3/4 级不良反应（如肝酶升高、高血压），需警惕肝毒性，通过风险评估和缓解策略（tREMS）管理。
- Vimseltinib：高选择性 CSF1R 抑制剂，基于 Ⅲ 期 MOTION 试验获批，ORR 为 40%-72%，改善疼痛和功能，30% 患者出现 3/4 级不良反应（如肌酸磷酸激酶升高、高血压），无胆汁淤积性肝毒性。
- Pimicotinib：高选择性 CSF1R-TKI，Ⅰ 期试验 ORR 为 40%-77.4%，Ⅲ 期 MANEUVER 试验显示 ORR 为 54%，安全性较好，无严重肝损伤。
真实世界治疗模式
美国回顾性分析显示，23.8% TGCT 患者使用 pexidartinib，76.2% 接受其他系统治疗（如伊马替尼、索拉非尼），pexidartinib 治疗 1 年留存率为 54%，高于其他药物，提示获批药物应用不足，更多患者依赖非获批疗法。
当前推荐
- 手术：作为症状性 TGCT 的标准治疗，L-TGCT 切除预后良好，D-TGCT 需评估手术获益与风险。
- 主动监测：适用于无症状或症状可控的 D-TGCT 患者。
- CSF1R 抑制剂：用于不可切除或手术高风险患者，需综合考虑疗效、毒性、患者年龄及生活方式，如老年骨关节炎患者可考虑关节置换。
患者支持
患者 advocacy groups（如 TGCT Support）通过提供资源和教育材料，提高疾病认知，帮助患者理解治疗选择，促进医患共同决策。
结论
TGCT 治疗已从单纯手术转向多学科管理，CSF1R 抑制剂显著改善晚期患者预后，pexidartinib 和 vimseltinib 获批为临床提供新选择，更多药物处于研发阶段。治疗需综合评估风险与获益，关注患者 QoL，推动个体化精准治疗。
