综述：保留括约肌技术治疗肛瘘的失败率与并发症：系统评价与网状Meta分析

这篇综述通过网状Meta分析比较了四种保留括约肌技术（LIFT、VAAFT、FiLaC和EAF）治疗肛瘘的疗效与安全性。结果显示VAAFT失败率最低（22.3%），FiLaC最高（43.9%），但网络分析无统计学差异（RD -0.08, 95%CI -0.58-0.42）。所有技术均未报告严重并发症，EAF的控便障碍率最高（7.3%），克罗恩病（CD）患者失败率增加8.1%。研究强调需长期随访验证技术优势。

　　

保留括约肌技术治疗肛瘘的循证探索

背景
肛瘘治疗长期面临解剖复杂性与括约肌保护的双重挑战。传统术式如瘘管切除术虽有效但可能损伤控便功能，促使四种微创技术应运而生：括约肌间瘘管结扎术（LIFT）、视频辅助肛瘘治疗（VAAFT）、瘘管激光闭合术（FiLaC）和直肠内推进瓣（EAF）。这些技术通过不同机制实现瘘管闭合——LIFT在括约肌间平面结扎瘘管，VAAFT借助内镜可视化瘘管后注射氰基丙烯酸酯，FiLaC采用1470nm激光消融上皮，EAF则通过黏膜瓣覆盖内口。

方法学创新
研究团队严格遵循PRISMA声明，筛选2017年后49项研究（3520例患者），首次采用网状Meta分析直接比较四种技术。主要终点定义为瘘管持续存在或复发，次要终点包括控便障碍（Wexner评分恶化）和并发症。统计分析采用风险差（RD）作为效应量，并针对克罗恩病亚组进行敏感性分析。值得注意的是，32.4%的研究为前瞻性设计，包含5项随机对照试验，其中La Torre等的研究直接比较LIFT与VAAFT的高位经括约肌瘘疗效。

疗效数据透视
平均35.6个月随访显示，总体失败率31.4%，各技术表现分化明显：

• VAAFT以22.3%失败率领先（6.2-65.2%），尤其在<24个月随访组差异显著（26.1% vs 21.5%）
• LIFT失败率28.6%但随时间递减（43.2%→20.2%）
• FiLaC表现波动最大（43.9%），可能与激光功率设置（10-15W）差异相关
• EAF在长期随访（42.8月）中稳定性最佳（18.1%）

网络Meta分析揭示关键对比：LIFT与VAAFT无统计学差异（RD -0.08, 95%CI -0.58-0.42），但LIFT较EAF失败风险增加30%（RD 0.30, 95%CI 0.03-0.58）。克罗恩病亚组分析显示，生物制剂使用背景下失败率升至39.5%，其中LIFT在CD患者中保持37.3%的失败率，支持ECCO指南将其作为复杂肛瘘的备选方案。

安全性特征谱
所有技术均未报告重大并发症，但微创特点差异显著：

• 疼痛谱：EAF以6.2%居首，FiLaC仅1.4%
• 总体并发症：FiLaC 10.2% > VAAFT 7.2% > EAF 6.2% > LIFT 4.3%
• 控便功能：VAAFT/FiLaC零报告，LIFT 1.5% vs EAF 7.3%

特别值得注意的是，VAAFT组76.8%患者有既往手术史，但未增加控便风险，提示其重复治疗可行性。而EAF的高控便障碍可能与内括约肌纤维包含在瓣膜有关。

技术细节与争议
手术变量分析发现关键影响因素：

1. 内口处理：FiLaC联合内口缝合（2-0 Vicryl）使失败率降低18%
2. 器械差异：VAAFT使用甘露醇冲洗组较生理盐水组感染率下降2.3倍
3. 辅助措施：LIFT联合猪真皮胶原补片（BioLIFT）使复发间隔延长9个月

争议点在于VAAFT的"临床改善但未治愈"现象——S?rensen等报告65%复发患者症状评分改善≥50%，提示疗效评估标准需细化。而FiLaC的功率设置（12-15W）与作用时间（6秒/cm）的标准化仍是技术推广瓶颈。

临床决策启示
基于证据层级提出治疗路径：

1. 初发高位瘘：VAAFT优先（NNT=4）
2. 克罗恩病瘘：LIFT+生物制剂联合
3. 复发瘘：FiLaC可重复治疗（最多3次）
4. 前位瘘（女性）：避免EAF以减少控便风险

研究同时揭示随访时间与失败率的U型关系——24-36个月为关键窗口期，建议在此阶段加强MRI或三维肛周超声监测。

未来方向
本研究的异质性（I²=78%）提示需统一评估标准，特别是：

1. 激光参数标准化（1470nm波长，13W功率）
2. VAAFT分阶段评分（炎症控制≠解剖治愈）
3. 成本效益分析（LIFT器械成本仅为VAAFT的1/5）

正在进行的FISTTEC试验（NCT04818515）将比较FiLaC与改良LIFT的5年结局，有望提供更高级别证据。而人工智能辅助瘘管分类系统的出现，或可实现真正意义上的个体化术式选择。