编辑推荐：
【编辑推荐】为明确白质病变（WML）的致痫性，研究人员对≥60 岁首次癫痫发作患者开展前瞻性研究，分析 WML 的 prevalence、location、severity 与 seizure recurrence 的关联。发现 WML 与复发无显著关联，提示 ASM 治疗需谨慎，为老年癫痫诊疗提供依据。
随着人口老龄化，老年癫痫的发病率逐年攀升，其中晚发性癫痫（LOE，定义为 60 岁及以上新发癫痫）已成为神经内科的重要临床问题。目前，脑血管疾病被认为是 LOE 的主要病因，但影像学上常见的白质病变（WML，作为脑小血管病（CSVD）的生物标志物）是否具有致痫性，能否作为启动抗癫痫药物（ASM）治疗的依据，始终存在争议。一方面，部分研究提示 WML 可能与癫痫发作相关，甚至在首次发作前就已存在；另一方面，也有观点认为 WML 可能仅是年龄相关的伴随改变，与癫痫无直接因果关系。这种不确定性导致临床医生在面对仅有 WML 的老年癫痫患者时，难以准确评估复发风险并制定治疗策略。
为填补这一研究空白，德国马尔堡大学（Philipps-University Marburg）癫痫中心的研究团队开展了一项前瞻性队列研究，相关成果发表在《Neurological Research and Practice》。该研究旨在系统分析老年患者首次非诱发性癫痫发作后，WML 的 prevalence（ prevalence）、location（定位）、severity（严重程度）与 seizure recurrence（癫痫复发）的关系，为临床决策提供循证依据。
研究人员从 2018 年 3 月至 2023 年 3 月，连续纳入马尔堡大学医院收治的 60 岁及以上首次癫痫发作患者。排除症状性发作（如急性卒中、代谢异常）和非癫痫性发作（如晕厥）后，最终纳入 168 例患者。根据神经影像学结果，将患者分为三组：仅存在潜在致痫性病变组（EPI）、仅存在 WML 组（OWML）、同时存在致痫性病变和 WML 组（EWML）。采用 ARWMC 评分量表对 WML 进行定量评估，该量表从额叶、顶枕叶等五个脑区对 WML 的严重程度（0-3 分）进行评分并求和。通过 6、12、24 个月的定期随访，记录癫痫复发情况，并结合脑电图（EEG）中的发作间期癫痫样放电（IED）进行分析。研究主要采用卡方检验、t 检验、二元逻辑回归及 Kaplan-Meier 生存分析等统计学方法。
研究结果
1. 研究人群特征
- 总人群平均年龄 76.0 岁，85.1% 患者在发作后启动 ASM 治疗。
- 15 例为 EPI 组（仅致痫性病变），93 例为 OWML 组（仅 WML），60 例为 EWML 组（两者并存）。
- WML 主要分布于额叶（OWML 组 95.7%、EWML 组 83.3%）和顶枕叶（OWML 组 88.2%、EWML 组 66.7%），与年龄及血管危险因素密切相关。
2. WML 特征与复发的关联
- 在 OWML 组中，复发患者的 ARWMC 总分（11.45±5.84）与无复发者（8.2±5.89）无显著差异（t=?1.662, P=0.102）；不同脑区的 WML 定位（如额叶、顶枕叶）均未显示与复发相关（逻辑回归均 P>0.05）。
- EWML 组中，复发与非复发患者的 ARWMC 总分（7.54±6.41 vs. 5.8±4.73）亦无显著差异（t=?0.992, P=0.327），各脑区定位同样无预测价值。
3. 组间复发率比较
- EPI 组的 2 年累积复发率显著高于 OWML 组（χ2=13.094, P<0.001）和 EWML 组（χ2=4.425, P=0.035），提示单纯致痫性病变的致痫性更强。
- OWML 组与 EWML 组的复发率无显著差异（χ2=2.087, P=0.149），表明 WML 本身未增加复发风险。
4. 脑电图与复发的关联
- OWML 组中，复发患者的 EEG 异常率高达 90.9%，其中 63.6% 存在 IED，显著高于无复发者（20.4%），提示 IED 可能是复发的独立预测因子（χ2=8.267, P=0.004）。
研究结论与讨论
本研究首次通过前瞻性设计证实，在老年首次癫痫发作患者中，WML 的严重程度、定位均与癫痫复发无显著关联。相比之下，明确的致痫性病变（如皮质卒中、脑肿瘤）是复发的主要风险因素，而仅存在 WML 的患者复发率较低，且其复发风险更依赖于 EEG 中的 IED 表现。这一结果挑战了 “WML 具有致痫性” 的传统假设，提示临床医生对仅有 WML 的老年患者启动 ASM 治疗时需谨慎，避免过度治疗。
值得注意的是，EWML 组的复发率低于 EPI 组，可能与该组中致痫性病变多为血管性（如卒中）、致痫性相对较弱有关，而非 WML 的 “保护作用”。此外，研究发现 WML 的分布与年龄及高血压等血管危险因素高度相关，进一步支持其作为 CSVD 标志物的属性，而非直接致痫因素。
研究的局限性包括样本量较小、部分患者未行 MRI 检查（CT 对小病灶敏感性较低）、随访丢失率较高（29.8%）等。未来需更大样本、更长随访的研究验证，并探索 WML 与癫痫的潜在机制，如神经炎症、血脑屏障损伤等。
总之，该研究为老年癫痫的精准诊疗提供了关键证据：仅凭 WML 不能作为启动 ASM 的依据，需结合 EEG 等其他指标综合评估。这一结论有助于减少过度治疗，优化老年患者的药物管理，具有重要临床指导意义。
