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本综述聚焦甲状腺功能减退症（包括临床显性和亚临床类型）与心血管代谢风险的关联。探讨左甲状腺素（LT4）治疗对血压、血脂、血糖等风险因素及血管心脏功能的影响，指出 LT4 的有效性与安全性，呼吁更多长期临床数据支持。
甲状腺激素对人体各系统功能影响显著，尤其是心血管和代谢系统。甲状腺功能减退症（包括临床显性甲减 OH 和亚临床甲减 SCH）患者中，心血管代谢风险因素及心血管疾病普遍存在。左甲状腺素（LT4）是治疗甲减的主要药物，其心血管和代谢安全性至关重要。
甲减与经典心血管代谢风险因素
血压
甲减会增加全身血管阻力，降低心脏前负荷，增加后负荷。部分观察性研究及孟德尔随机化研究显示，甲减患者舒张压（DBP）和 / 或收缩压（SBP）升高，且血压指标与甲状腺功能标志物（如 T4、TSH）显著相关，但亚临床甲减与血压的关联存在争议。左甲状腺素治疗可降低血压，不同研究中降压幅度存在差异，且对老年亚临床甲减患者血压可能无影响。
血脂异常
甲减（包括亚临床甲减）会导致明显的高脂血症，表现为含载脂蛋白 B（ApoB）的脂蛋白（如总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C、甘油三酯 TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）变化不定，且存在致动脉粥样硬化的脂质过氧化现象。左甲状腺素治疗可改善血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、甘油三酯和 ApoB 等，但亚临床甲减的血脂异常相对较轻，治疗效果可能较温和。
血糖控制
甲减伴随胰岛素抵抗、胰腺胰岛素分泌减少及肝糖生成增加，可能导致空腹高血糖。部分研究显示，TSH 水平升高（即使在正常范围内）或游离甲状腺素（fT4）正常下限与糖尿病或糖尿病前期相关，甲减患者糖尿病并发症可能更严重。左甲状腺素治疗对血糖及胰岛素抵抗的影响存在争议，缺乏针对 2 型糖尿病合并甲减患者的随机对照试验数据。
代谢综合征
代谢综合征包含高血压、高血糖、高甘油三酯、低 HDL-C 和腹部肥胖等风险因素，与胰岛素抵抗密切相关。多项研究及 Meta 分析显示，甲减与代谢综合征风险增加相关，左甲状腺素可改善代谢综合征相关风险因素，但针对甲减合并代谢综合征患者的研究较少。
肥胖
甲减患者中 overweight 或肥胖较为常见，体重指数（BMI）和腰围增加，TSH 与 BMI 呈正相关，但肥胖与甲状腺状态的关系复杂。左甲状腺素治疗对体重、BMI 等的改善作用有限，且不应将其作为减重策略。
甲减与血管和心脏功能
对血管和心脏功能的影响
亚临床甲减与内皮功能受损（如血流介导的血管舒张功能 FMD 降低）、颈动脉内膜中层厚度（cIMT）增加、动脉僵硬度（脉搏波传导速度 PWV）增加等相关，提示动脉粥样硬化负担加重。甲减还与心脏舒张功能障碍、心力衰竭恶化等相关，心肌性能指标与 TSH 水平相关。
左甲状腺素的作用
左甲状腺素治疗可改善内皮功能，降低 cIMT（尤其是治疗时间超过 6 个月时），改善心脏收缩和舒张功能，但部分研究未观察到明显益处。需注意的是，在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中使用左甲状腺素可能增加急性心力衰竭失代偿风险。
临床心血管结局
甲减的影响
多项观察性研究及 Meta 分析显示，甲减（尤其是 TSH 较高者）与全因死亡、心血管事件（如冠心病、中风）风险增加相关，且在年轻患者（<65 岁）和高心血管风险人群中更为显著。但需避免左甲状腺素过度治疗导致的医源性甲亢，因其可能增加心血管死亡风险。
左甲状腺素的作用
现实世界证据显示，左甲状腺素治疗可降低年轻亚临床甲减患者的心血管事件风险，但缺乏随机对照试验证实。需通过 TSH 指导治疗，避免治疗不足或过度。
三碘甲状腺原氨酸（T3）治疗与心血管风险因素
目前甲减治疗以左甲状腺素单药为主，尽管 T3 在部分临床实践中用于个体化治疗，但缺乏指南支持。早期临床试验显示，左甲状腺素联合 T3 治疗相比单药并无明显优势，但新一代针对特定人群（如低 T3 或脱碘酶基因多态性患者）的研究显示，T3 可能改善心脏功能，且在避免过度治疗的情况下安全性较好。
总结与结论
甲减（尤其是 OH 和 SCH）会导致血脂异常、高血压、肥胖、高血糖等心血管代谢风险因素恶化，损伤血管和心脏功能，增加动脉粥样硬化及心血管事件风险。左甲状腺素优化治疗可改善部分风险因素及血管心脏功能，在年轻亚临床甲减患者中可能降低临床心血管事件风险，但需更多随机研究证实。未来需进一步明确甲状腺功能与心血管代谢风险的代谢机制，确保左甲状腺素治疗的安全性和有效性。
