预防性患者参与降低综合医院约束使用：一项探索性试点研究及其临床意义

针对综合医院缺乏有效约束减少策略的现状，瑞士研究团队通过参与式行动研究设计，开发并试点了一项针对65岁以上患者的预防性参与干预方案。结果显示干预期间约束使用率从10.2%降至4.8%，预防措施记录率提升至53.1%。尽管护士认为实施耗时，但该研究为急性医疗场景中的患者自主权实践提供了重要循证依据。

　　

在医疗实践中，物理约束（Physical restraint）的使用一直是充满伦理争议的话题。尽管国际共识强调约束应作为最后手段，但综合医院的约束使用率仍居高不下，某些报告甚至显示高达100%。这种现状与约束带来的严重并发症形成鲜明对比——从瘀伤、神经损伤到创伤后应激障碍（PTSD），这些不良后果不仅延长住院时间，更可能增加死亡率。特别令人担忧的是，老年和认知障碍患者成为约束使用的高风险人群，而护士作为主要决策者往往缺乏系统的约束使用知识。

瑞士伯尔尼应用科学大学健康专业学院与伯尔尼大学医院合作的研究团队注意到，虽然精神卫生和长期护理领域已探索通过患者参与减少约束，但这一策略从未在综合医院环境中进行系统评估。这种研究空白促使他们开展了一项开创性的试点研究，试图回答两个核心问题：在综合医院环境中，患者参与约束预防是否可行？如果可行，应该如何实施？

研究采用参与式行动研究（Participatory action research）设计，历时14个月分三个阶段进行。在瑞士某乡村综合医院的27床内科/外科混合病房中，团队开发了一套创新干预方案：在患者入院24小时内，护士与其共同评估约束使用风险，并制定个性化预防措施。这套方案特别针对65岁以上患者，整合了医院现有的跌倒、谵妄（Delirium）等风险评估体系。

关键技术方法包括：1）多学科团队（含患者代表）共同设计干预方案；2）混合方法评估（质性访谈与电子病历数据分析结合）；3）基于Sidani和Braden理论框架的可行性-可接受性评估；4）采用Sekhon等人开发的接受度问卷（TFA）进行量化测量。研究对象涵盖177份患者病历、8名患者深度访谈及8名医护人员焦点小组讨论。

研究结果呈现多维度发现：
背景特征分析显示，试点病房基线约束使用率为10.2%，与瑞士全国数据一致。干预期间，虽然51.6%的患者被识别存在约束风险（与基线53.3%相当），但约束使用率显著降至4.8%。尤为重要的是，参与干预的患者群体（n=12）无一使用约束。

质性研究揭示深刻洞见：
患者视角中，多数受访者（平均年龄76.6岁）首次体验到关于约束的预防性讨论，认为这种参与"令人惊喜且愉悦"。一位患者感慨："有人真正关心我的感受"。然而认知差异也很明显——部分患者难以将"约束"概念具象化，有人直言："医生决定，我们服从"。

医护人员评估显示复杂图景：
尽管承认干预提升了风险意识（预防措施记录率从10.2%跃升至53.1%），护士们普遍认为实施负担过重。焦点小组中，78.6%参与者认为干预"耗费大量精力"，64.3%对执行信心不足。一位护士坦言："我们常怀疑自己做得是否正确"。管理团队反思低估了培训需求，原计划的"培训师培训"（Train-the-trainer）策略未能落地。

机制分析发现关键障碍：
1）时间压力：急诊入院和手术安排使24小时时间窗难以保证；
2）知识断层：跌倒、谵妄与约束的关联认知不足；
3）文化惯性：安全文化（Safety culture）主导下，约束仍被视为"必要之恶"；
4）文档缺陷：风险评估未系统链接，导致预防措施碎片化。

讨论部分指出，这项研究首次证实患者参与策略在综合医院环境中的潜在价值，但实施路径需要优化。与精神卫生领域不同，急性医疗中的老年患者更倾向于信任专业判断，这要求干预设计必须兼顾自主权原则与文化适应性。研究建议将干预对象聚焦择期手术患者，并在入院前通过教育材料预先引导讨论。

该研究的创新性体现在三个方面：首先，将精神卫生领域的共享决策（Shared decision-making）理念创造性移植到急性医疗场景；其次，开发了可整合到现有护理评估体系的标准化工具；最后，通过混合方法揭示了多利益相关方的认知差异。这些发现为后续大规模临床试验奠定了基础，也为医院制定约束减少策略提供了重要参考。

值得注意的是，研究也暴露出医疗系统深层次问题——风险评估的"孤岛现象"和指南执行差距。正如作者强调，只有当跌倒、谵妄等风险评估形成有机整体时，约束预防才能真正有效。这项试点研究犹如一面镜子，既映照出现实困境，也为构建更人性化的急性医疗照护模式指明了方向。