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【编辑推荐】为优化 CHWs 绩效，本研究基于印度中央邦农村场景，采用质性研究探索其在母婴健康服务中个体、卫生系统及社区层面驱动因素。构建 4Cs 模型，发现绩效受情境、卫生系统及内在满足感影响，为完善 CHW 项目提供实证依据。
母婴健康是全球卫生领域的核心议题，尤其在资源有限的农村地区，社区卫生工作者（Community Health Workers, CHWs）作为基层医疗的 “守门人”，其绩效直接影响母婴保健服务的可及性与质量。然而，CHWs 的工作常面临多重挑战：印度农村地区交通不便导致孕产妇转诊延误、社区对现代医疗认知不足、卫生系统药品供应短缺、激励机制不完善等问题普遍存在。这些因素如何相互作用并影响 CHWs 绩效？不同利益相关者视角下的驱动因素是否存在差异？破解这些谜团，对优化 CHW 项目设计、提升基层医疗效能至关重要。
为此，印度全印医学科学研究所（All India Institute of Medical Sciences）的研究团队在《BMC Primary Care》发表研究，以印度中央邦（Madhya Pradesh）农村为样本，聚焦 CHWs 在母婴健康服务中的表现，通过多维度分析揭示绩效驱动机制，为发展中国家基层卫生人力资源管理提供关键洞察。
研究方法
研究采用务实主义哲学指导的质性研究方法，在中央邦 Obedullaganj 区块（人口 176,221）展开。首先根据 2017-2018 年绩效激励（Performance-based Incentives, PBI）水平，将 CHWs 分为相对高绩效（RHP）和相对低绩效（RLP）组，并按服务人口规模（≤448 人、449-862 人、≥862 人）分层。通过目的性抽样选取 20 名 CHWs（11 名 RLP、9 名 RHP）及 5 类利益相关者（社区领袖、 supervisors 如辅助护士助产士 ANMs 等），开展 20 次深度访谈（IDIs）和 2 场焦点小组讨论（FGDs，共 19 人参与）。运用手动主题分析构建驱动因素框架，并开发 4Cs 主观现实模型（Context 情境、Clashes 冲突、Complications 并发症、Coherent measures 协调措施）。
研究结果
1. 绩效驱动因素的三大核心类别
情境层面（Contextual Level）
交通可及性是关键瓶颈：偏远村庄缺乏可靠交通工具，导致孕产妇转诊延误，甚至出现因等待车辆超时引发的家庭分娩案例。社区行为同样显著影响绩效：居23民对健康服务认知不足，酗酒问题高发地区存在配合度低、抵触健康咨询的现象，部分族群因文化禁忌隐瞒新生儿信息。人口异质性带来工作负荷不均：567无论村庄大小，CHWs 需执行相同任务，而人口外流导致服务对象减少，直接影响激励收入。
卫生系统层面89（Health System Level）
激励机制缺陷是核心矛盾：CHWs 普遍反映激励不足且发放不规律，技术软件问题与文件提交延迟加剧了这一现象。药品供应短缺常态化，物流管理1011低效和人力不足导致基层药品库存不稳定，CHWs 常因无药可用遭社区质疑。监督支持参差不齐：部分 CHW1213s 抱怨上级指导不足，而高效协作的监督关系（如协助文档工作）能显著提升绩效。
内在满足感层1415面（Intrinsic Contentment）
职业认同缺失问题突出：CHWs 陪同孕产妇就诊时缺乏专属空间，夜间等待存在安全隐患，且常被误解为 “为私利工作”。家庭责任与工作冲突显著：无固1617定工作时间导致育儿压力大，节日期间工作安排加剧家庭矛盾。自然环境与健康保障不足：雨季1819、极端天气下仍需出诊，孕期及哺乳期缺乏医疗福利，影响工作积极性。
2. 4C2021s 模型：冲突与协调的动态关联
模型揭示 CHWs 与利益相关者的互动逻辑：
- 冲突（Clashes）：包括交通与网络障碍、多重调查任务叠加、激励延迟、 peer 间责任推诿等，导致任务未完成率升高。
- 并发症（Com2224plications）：如监督效率下降、社区信任流失、CHWs 工作倦怠等连锁反应。
- 协调措施（Co24herent Measures）：利益相关者建议强化支持性监督、保障交通与激励 regularity、优化任务分配，以缓解冲突并提升协作效能。
3. 利益124相关者视角的差异与共识
village leaders 肯定 CHWs 在健康宣教中的作用，但指出转诊困难是主要短板； supervisors（如 ANMs）强调 CHWs 教育水平影响任务执行，建议加强培训与数字化工具使用。尽管视角不同，各方均认可系统2325性改革（如供应链优化、激励机制设计）的必要性。
结论与讨论
本研究证实 CHWs 绩效是情境、卫生系统与个体因素双向作用的结果。交通与激励问题是横跨 RHP 与 RLP 组的共性挑战，而 RLP 组更受社区参与度低和家庭负担的影响，RHP 组则更多面临职业认同与系统压力。研究首次在印度农村场景中验证44Cs 模型的适用性，为理解 CHWs 工作困境提供了整合性分析框架。
研究意义深远：其一，揭示 “一刀切” 激励模式的局限性，呼吁基于人口规模与任务复杂度制定差异化激励方案；其二，强调基础设施（如交通、网络）投资对释放 CHW 效能的基础作用；其三，提出通过社区赋权（如建立健康委员会）与跨部门协作（如优化药品配送流程）破解系统性障碍。这些发现为全球尤其是类似资源背景地区的 CHW 项目改革提供了可操作的路径参考，对推动实现可持续发展目标（SDGs）中的健康公平性具有重要战略价值。
