冠状动脉CT血管造影在基层医疗胸痛或呼吸困难患者中的应用价值：一项横断面研究

本研究针对基层医疗中胸痛/呼吸困难患者冠状动脉疾病(CAD)排查的临床需求，评估了直接转诊冠状动脉CT血管造影(CCTA)的诊断效能。结果显示在预检概率(PTP)5-15%的患者中，88%通过CCTA排除了显著冠脉狭窄，验证了ESC指南推荐策略在基层医疗的适用性，为优化诊疗路径提供了循证依据。

　　

胸痛和呼吸困难就像身体发出的"求救信号"，在基层诊所每天都会遇到。但令人担忧的是，约20-30%未经充分心脏检查的患者，后续发生严重心血管事件的风险显著增高。传统运动负荷试验作为常用筛查手段，不仅准确度有限，还有近20%的结果模棱两可。更棘手的是，即便转诊到专科医院，最终确诊为心源性胸痛的患者也不到三成。这种"排查难、确诊难"的困境，让医生和患者都陷入两难。

瑞典东约特兰省医疗团队注意到，欧洲心脏病学会(ESC)2019指南虽推荐冠状动脉CT血管造影(CCTA)作为低中预检概率(PTP)患者的首选检查，但相关证据多来自专科医院数据。基层医疗能否直接应用？诊断效果如何？这些关键问题尚无明确答案。为此，他们开展了一项大规模横断面研究，成果发表在《BMC Primary Care》。

研究团队采用多中心回顾性队列设计，收集2021年6月至2022年11月期间基层医疗中心转诊的483例30岁以上患者数据。通过放射信息系统(RIS)获取CCTA报告，采用SWEDEHEART国家注册系统补充心血管风险因素数据。关键技术包括：1)基于ESC指南的PTP分层评估；2)使用≥64排西门子CT扫描仪进行标准化CCTA检查；3)由经验丰富的胸科放射科医师统一判读狭窄程度（分为无CAD、动脉粥样硬化或疑似显著狭窄≥50%）；4)对53例随机样本进行二次读片验证。

【CCTA总体表现】在381例完整数据患者中（平均60岁，70%女性），CCTA检出率呈现"三足鼎立"格局：50.4%完全正常，31%存在动脉粥样硬化斑块，18.1%疑似显著狭窄。值得注意的是，图像质量影响轻微，仅0.5%检查完全无法判断。

【症状与结果关联】胸痛患者（占81%）的阳性率(20%)显著高于呼吸困难患者(10%)，暗示症状特征直接影响诊断价值。这提示基层医生问诊时需特别关注症状性质。

【PTP分层价值】研究最关键的发现出现在PTP 5-15%组（占61%病例）：87.7%的患者通过CCTA成功排除了严重CAD，完美契合ESC指南推荐的"85%排除率"假设。而在PTP<5%且参数合规的亚组中，CCTA阴性预测值达100%，验证了指南"极低风险无需检查"的建议。

【风险因素警示】高血压患者占比随PTP升高而递增（40%、42%、61%），在PTP>15%组中，61%患者需要降压治疗，38%服用降脂药，凸显危险因素管理的重要性。

讨论部分揭示了三个临床启示：首先，CCTA在基层的直接应用可行，能有效避免80%患者的过度转诊。其次，PTP 5-15%的估算与实际检出率高度吻合（中位数11% vs 实际12%），支持基层医生判断的可靠性。但PTP>15%组的狭窄检出率(40%)远超预估(中位数21%)，暗示高风险患者可能需要更积极的检查策略。最后，动脉粥样硬化检出率达31%，为早期干预提供了"治疗窗口"。

这项研究的现实意义深远。在瑞典这个全民医保国家，它证实了CCTA作为基层"守门人"工具的性价比。对患者而言，快速准确的排查意味着避免不必要的焦虑和检查；对医疗系统，则可能减少20-30%的后续检查需求。作者特别指出，随着2024年ESC新版指南采用风险加权临床可能性(RW-CL)模型，未来研究需要验证新标准在基层的适用性。当前数据显示，结合至少一个心血管风险因素的转诊策略，可能实现更精准的患者分流。