儿童及青少年癌症幸存者肾毒性监测：国际指南的循证推荐与临床实践

这篇由国际儿童癌症远期效应指南协调组（IGHG）制定的循证指南，系统评估了儿童/青少年/年轻成人（CAYA）癌症幸存者肾毒性监测的关键证据。基于34位跨国专家对63项研究的GRADE分级，强烈推荐对接受异环磷酰胺（ifosfamide）、顺铂（cisplatin）、腹部放疗（≥12 Gy）或肾切除术的幸存者每2-5年监测肾小球功能（eGFR），并首次提出联合血清肌酐与胱抑素C（cystatin C）的估算公式可提高准确性。指南同步明确了肾小管功能障碍（电解质紊乱）的筛查策略，为全球统一随访标准提供重要依据。

　　

儿童及青少年癌症幸存者的肾毒性监测：从机制到临床实践

Abstract
随着儿童癌症5年生存率突破80%，治疗相关的远期肾毒性成为影响幸存者生存质量的关键问题。国际指南协调组通过系统分析2639篇文献，首次量化了不同治疗方式导致的肾功能损伤风险，为临床监测提供精准分层依据。

Introduction
CAYA幸存者发生终末期肾病的风险是普通人群的5倍，35年累积发病率达1.7%。肾毒性机制复杂：铂类药物通过肾小管转运体蓄积引发细胞凋亡，异环磷酰胺代谢物氯乙醛导致近端小管坏死，而放疗则通过微血管内皮损伤诱发肾小球硬化。

Methods
34位跨国专家采用GRADE体系评估证据质量。关键发现包括：

• 剂量效应：异环磷酰胺累积量≥40 g/m²时，GFR下降风险激增6.9倍（高质量证据）
• 联合暴露：顺铂（≥400 mg/m²）联合腹部放疗使蛋白尿风险增加4.6倍（中等质量证据）

Results
肾小球功能障碍

• 高危治疗：异环磷酰胺、顺铂、肾切除术（OR 3.2-7.2）需每2年监测
• 创新方法：CKD-EPI_cr-cys方程比单纯肌酐公式更准确（相关系数0.6）

肾小管功能障碍

• 异环磷酰胺暴露者中62%出现低磷血症，但10年后仅15%需持续补磷（纵向数据）
• 顺铂导致的低镁血症往往持续终身（血清Mg²⁺<1.8 mg/dL）

Discussion
指南突破性地提出"年龄适应性GFR阈值"：40岁以下者GFR<75 mL/min/1.73 m²即提示肾功能减退。对于单侧肾切除幸存者，尽管代偿性高滤过可维持正常GFR值，但基于Brenner假说，仍推荐长期监测以防止残余肾单位硬化。

未来方向
亟待开展的研究包括：

1. 肾放射剂量体积直方图（DVH）与GFR下降的量化关系
2. 肾保留手术（NSS）对远期功能的保护效应
3. 急性肾损伤（AKI）次数对慢性肾病（CKD）的预测价值

该指南通过整合最新循证证据与临床实操考量，为CAYA幸存者的肾功能保护构建了全球统一的监测框架。