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为解决癌症幸存者从肿瘤团队到初级护理团队过渡质量未改善、共享护理未成常态等问题，研究人员开展肿瘤学与初级护理在癌症幸存者随访中相互作用的研究，发现仅 43% 幸存者有持续初级护理参与，提示需新模型，有重要意义。
2005 年，美国医学研究所（IOM）发布开创性报告《从癌症患者到癌症幸存者：过渡中的迷失》，为改善癌症幸存者的护理服务提供了模板。此后，《临床肿瘤学杂志》出版特刊，邀请文章对 IOM 报告中涉及的特定领域展开探讨。Oeffinger 和 McCabe 在特刊中阐述了初级护理提供者（PCPs，指提供初级护理的医生和高级执业提供者 [APPs]）在癌症幸存者护理中的潜在作用，并描述了共享护理的概念。最近，Nekhlyudov 等人进一步发展了这些概念，并强调了涉及 PCPs 的不同护理模式。然而，目前缺乏让忙碌的 PCPs 参与癌症幸存者护理的有效方法。尽管癌症幸存者通常有 PCP，但常见的情况是 PCPs 未获得关于其癌症治疗、各种治疗方式相关风险以及 PCP 在生存护理中作用的充分信息。下文描述的肿瘤初级护理模式是对传统生存护理概念的根本性突破，可能解决其中一些障碍。
在此背景下，Birken 等人旨在更好地理解肿瘤学与初级护理在癌症幸存者随访中的相互作用。研究人员挖掘了与癌症登记处相连的电子健康记录（EHR），重点关注乳腺癌、结直肠癌和子宫癌诊断后 5-7 年的幸存者，这一时点大多数患者不会出现癌症复发。研究人员确定，这些幸存者中有许多人在其医疗保健系统内看过 PCP。虽然作者未提及他们初级护理网络的规模，但维克森林浸信会健康网站显示，有 42 家诊所为成年人提供护理，这是一个与学术中心相连的大型 PCP 群体。根据数据关联中使用的三种癌症，预计癌症幸存者人群的平均年龄为 61 岁。考虑到这一年龄段，预计相当比例的人会有其他合并症，如高血压或糖尿病。令人惊讶的是，作者报告称，仅 43% 的幸存者在癌症诊断后 5-7 年有持续的 PCP 参与（持续参与定义为每年至少有 1 次在家庭或内科与医生、执业护士或医师助理进行的门诊护理 visits）。年龄、种族和民族、农村地区与 PCP 参与的可能性无关（至少与网络中的 PCPs 有关；下文将进一步讨论）。该队列的医疗保险和私人保险比例大致相当。然而，保险类型与 PCP 参与无关。相比之下，癌症分期与 PCP 护理密切相关，早期疾病幸存者更可能有 PCP 参与，而晚期癌症患者则可能性较低。对于早期癌症患者，这可能代表共享护理，尽管未经更细致的审查，无法确定护理的沟通和共享水平。或者，晚期癌症患者可能在诊断前未与网络中的 PCP 建立既定关系。无论如何，晚期癌症患者在癌症诊断后 5-7 年看 PCP 的可能性较低，这可能是一个错失的机会。随着晚期癌症患者治疗的进步，更长生存的可能性正在成为现实。主要专注于治疗和监测晚期癌症的晚期癌症患者，若主要由肿瘤学而非 PCP 随访，可能存在慢性病（如高血压和高脂血症）治疗不足和一般健康管理（如适龄癌症筛查和疫苗接种）不足的问题。这些差距可能导致包括可预防死亡在内的更差长期健康结局，且死亡原因并非癌症，而是其他因素。查尔森合并症指数与 PCP 随访护理之间缺乏关联凸显了这一点，合并症更多的幸存者并不更可能由 PCP 随访。
作者指出了该研究的局限性。最重要的是，使用 Epic 和其他 EHR 不易追踪网络或医疗保健系统外的护理。在分析初级护理数据时，这一点尤为重要，因为前往癌症中心就诊的部分癌症患者可能来自网络外的地区。在最近一项关于接受癌症手术的老年人初级护理使用与 90 天死亡率的报告中，我们也面临着同样的障碍。我们发现，在癌症手术后 90 天内与我们网络中的 PCP 进行随访的老年癌症患者死亡率显著降低。未来的研究将需要测试创新方法，将外部医疗保健利用与癌症登记处和网络 EHRs 连接起来。
这项研究有两个重要结论。首先，如作者所述，癌症幸存者仍处于过渡迷失状态。尽管自 IOM 报告发布 20 年来，幸存者从肿瘤团队到初级护理团队的过渡质量似乎没有整体改善，也没有证据表明共享护理正在成为常态。大多数综合癌症中心已建立生存诊所，但在各自的医疗保健系统中通常临床规模较小。就容量而言，纪念斯隆凯特琳癌症中心的 McCabe、Oeffinger 等人的工作是一个例外。该中心开发了一个由 APPs 组成的项目，为大量癌症幸存者提供护理。然而，由于与 PCP 网络没有关系，我们未能将幸存者过渡到癌症中心外的 PCP。从全国范围来看，学术中心生存诊所管理的癌症幸存者比例仅占总体生存人群的一小部分。美国国家癌症研究所呼吁采用可能有效且高效地将幸存者从肿瘤学环境过渡到初级护理的新模型（RFA-CA-19-035；RFA-CA-23-025）。
Rubinstein 等人基于对 PCP 诊所的直接观察发表了一系列论文。他们强调，PCPs 通常不将生存视为其患者的一个阶段。相反，他们考虑的是护理的连续性和患者可能遇到的各种健康问题，癌症只是其中一个方面。这一推理促使我们于 2017 年启动了肿瘤初级护理中心。我们认识到，癌症护理并非始于诊断时，而是延伸至整个癌症控制连续体，包括以下阶段：（1）癌症预防；（2）癌症筛查；（3）癌症诊断时从 PCP 到肿瘤学家的有效交接；（4）治疗期间和治疗后 PCP 对非肿瘤合并症的管理；（5）长期生存或慢性癌症护理。我们假设，通过加强初级护理和肿瘤学提供者在这一范围内的合作，将有更多机会建立关系和协调工作流程。此外，EHR 技术的进步将为我们提供加强沟通和确保高质量护理的新途径。图 1 突出显示了在基于价值的系统中实施肿瘤初级护理模型后，癌症控制连续体中一些潜在的基于价值的益处。我们的医疗保健系统与 Birken 等人的类似。我们的 PCP 网络有 33 家诊所和 250 多名 PCPs，为我们八县服务区的成年人提供连续性护理。我们有三家癌症治疗医院。所有提供者都使用相同的 EHR（Epic），并且初级护理和肿瘤学提供者之间的电子通信利用率很高。反映我们综合癌症中心的四级性质，约 40% 的癌症幸存者在我们的网络中有 PCP。在过去 8 年中，我们一直在癌症控制连续体的每个领域使用质量改进、美国国立卫生研究院（NIH）支持和行业赞助的项目，旨在提高我们为人群提供的护理质量。虽然我们还有很长的路要走，但我们现在在肿瘤学家和 PCPs 之间有一个强大的沟通门户，多个成功的共同领导项目，一个测试和扩展创新护理提供模式的运营基础设施，也许最重要的是，肿瘤学和初级护理的多学科领导团队致力于共同的愿景。
第二，Birken 等人提出了一种重要的研究工具，将癌症登记处与 EHR 连接起来，以评估医疗保健利用情况，确定弱势群体。我们为 Birken 等人推进这种连接研究而喝彩。尽管这种方法有许多局限性，但随着更多研究关注癌症控制连续体中肿瘤学与初级护理之间的相互作用，技术和生物统计学方法将不断发展。
总之，Birken 等人补充了证据，表明我们尚未解决过渡迷失问题。我们的癌症幸存者理应得到更好的护理！在当前外部资金不断变化的环境中，研究人员将需要测试解决这一问题的新方法，并确定在各种医疗保健系统中可扩展和可推广的方法。
