双相情感障碍患者临终诉求的伦理困境与心理治疗路径：一项缓和医疗团队的临床反思

本文聚焦双相情感障碍患者Mme M.在癌症终末期的死亡诉求（SPCMD），通过心理动力学疗法探讨医疗决策的伦理边界。研究团队基于法国Claeys-Leonetti法案，结合多学科会诊与精神病理学评估，揭示患者未被言说的心理创伤，最终通过心理治疗实现临终话语权重构。该研究为精神障碍患者临终关怀提供了"倾听-重构"的临床范式，凸显心理干预在缓和医疗中的核心价值。

　　

当生命进入倒计时，患者的死亡诉求往往成为医疗伦理的"灰色地带"。法国萨雷堡医院缓和医疗团队记录的典型案例显示，双相情感障碍患者Mme M.在癌症终末期提出"深度持续镇静至死亡"(SPCMD)的诉求，却因不符合Claeys-Leonetti法案"短期致命预后"标准遭拒。这一矛盾揭示了精神障碍患者临终决策的特殊性——他们的诉求究竟是理性选择，还是抑郁发作的病理表现？

研究团队采用多学科协作模式，整合精神科医生、心理治疗师和缓和医疗专家的专业视角。通过每周病例讨论会分析患者的精神状态，运用心理动力学疗法开展45次深度访谈，重点关注患者言语中的隐喻和情感投射。团队建立三重评估机制：医学预后评估采用国际姑息治疗预后量表(PPS)，精神状况评估依据DSM-5双相障碍诊断标准，决策能力评估参照MacCAT-T工具。

【Présentation du cas】
64岁双相障碍患者Mme M.在乳腺癌全身转移后停止治疗，其反复出现的SPCMD诉求与周期性抑郁症状高度重合。精神检查发现其存在典型的"虚无妄想"，认为自己是"家庭的负担"。

【Les réunions pluridisciplinaires】
多学科会诊发现关键矛盾：肿瘤团队预估生存期>6周不符合SPCMD法律标准，而精神科团队指出患者决策能力受混合型抑郁发作影响。

【Un point de psychopathologie】
心理病理学分析揭示患者存在"双重丧失"——既面对癌症带来的身体崩溃，又因疾病复发摧毁了多年维持的情绪稳定假象。其死亡诉求实质是对"失控感"的防御。

【De la demande de mourir à la renaissance du désir】
通过22周心理治疗，患者逐步将死亡诉求转化为生命叙事重构。在最后一次会谈中，她主动要求录制给孙辈的祝福视频，标志治疗重点从"求死"转向"善终"。

【L’intersubjectivité】
治疗师利用"假设知情主体"的拉康式技术，创造性地将患者对镇静剂的执着转化为对"平静死亡"意象的艺术表达，通过绘画和诗歌实现情感宣泄。

研究最终形成"三维决策模型"：法律框架是基础，精神评估是关键，心理空间是缓冲。当Mme M.在临终前3天自然死亡时，其家属反馈"她找回了说再见的力量"。该案例发表于《L'évolution Psychiatrique》，为精神障碍患者的临终关怀提供重要启示——死亡诉求可能是未被识别的心理需求信号，而心理治疗能将其转化为有意义的生命终结体验。团队特别强调，在评估类似案例时，必须区分"求死的冲动"与"求安宁的渴望"，后者往往通过心理干预可实现转化。