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【编辑推荐】为探究俯卧位通气（PP）对中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者通气 / 血流（V/Q）匹配及预后的影响，研究人员开展前瞻性研究。发现首次 PP 后 4 小时内 V/Q 匹配改善≥10% 的患者 ICU 死亡率更低，证实 V/Q 匹配改善对预后的预测价值，为个体化 PP 策略提供依据。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种危及生命的呼吸系统疾病，以肺泡损伤、肺顺应性下降和严重低氧血症为特征。对于中重度 ARDS 患者，俯卧位通气（Prone Positioning, PP）是重要的治疗手段，其通过改善通气 / 血流（Ventilation/Perfusion, V/Q）匹配、减少呼吸机相关性肺损伤（VILI）来降低死亡率。然而，临床实践中患者对 PP 的反应存在显著异质性，部分患者并未从 PP 中获益，且 V/Q 匹配改善与临床预后的关系尚不明确。因此，明确 PP 过程中 V/Q 匹配变化的影响因素及其与预后的关联，对优化 ARDS 患者的个体化治疗具有重要意义。
为解决上述问题，来自北京朝阳医院和青海大学附属医院的研究人员开展了一项前瞻性多中心研究。该研究以中重度 ARDS 患者为对象，旨在探讨首次 PP 后 4 小时内 V/Q 匹配改善与 ICU 死亡率的关系。研究结果表明，V/Q 匹配改善的患者 ICU 死亡率显著降低，且 V/Q 匹配改善是独立于其他因素的保护因素。该研究为 PP 在 ARDS 治疗中的应用提供了新的视角，相关成果发表在《Annals of Intensive Care》。
研究人员采用电阻抗断层扫描（Electrical Impedance Tomography, EIT）技术，对患者首次 PP 过程中的区域通气和灌注变化进行实时监测。通过静脉注射高渗盐水作为 “导电” 剂，利用 EIT 评估通气和灌注分布，计算 V/Q 匹配、分流（Shunt）和死腔（Dead Space）等参数。根据首次 PP 后 4 小时内 V/Q 匹配改善是否≥10%，将患者分为应答组和非应答组，比较两组患者的临床结局。研究共纳入 77 例患者，其中 46 例（59.7%）为应答组，31 例（40.3%）为非应答组。
研究结果
1. 通气、灌注及 V/Q 匹配变化
EIT 数据显示，PP 期间通气和灌注从腹侧到背侧区域重新分布，背侧分流和腹侧死腔显著减少，V/Q 匹配显著改善（从 59.0±8.6% 增至 71.2±7.8%），且部分改善在恢复仰卧位后仍持续。应答组在 PP 期间的分流更低，V/Q 匹配更高，且 V/Q 匹配改善程度显著优于非应答组。V/Q 匹配与 PaO?/FiO?和呼吸系统顺应性呈正相关。
2. 临床结局
应答组的 ICU 死亡率（28.3% vs. 51.6%）和 28 天死亡率显著低于非应答组，呼吸机无天数（16 天 vs. 9 天）显著更长。多变量分析证实，V/Q 匹配改善是 ICU 死亡率的独立保护因素（OR=0.790, 95% CI=0.681-0.917, P=0.002），而 PP 前驱动压和 PP 后驱动压升高是死亡的危险因素。
3. 亚组分析与影响因素
ARDS 病因、严重程度和 PP 启动时机可能影响 V/Q 匹配改善。应答组中重度 ARDS 比例较高，且患者均在 IMV 早期接受 PP，处于 ARDS 早期阶段，有利于 V/Q 匹配改善。
研究结论与讨论
本研究首次通过前瞻性观察性研究证实，中重度 ARDS 患者首次 PP 后 4 小时内 V/Q 匹配改善与 ICU 死亡率降低显著相关。PP 通过减少背侧分流和腹侧死腔，促进通气和灌注的重新分布，改善肺顺应性和氧合，且部分效应在恢复仰卧位后持续。V/Q 匹配可作为预测 PP 疗效的生物标志物，指导个体化治疗策略的制定，例如对于 V/Q 匹配无改善的患者，可考虑联合其他治疗手段如体外膜肺氧合（ECMO）。
研究结果为 PP 在 ARDS 治疗中的应用提供了新的理论依据，强调了 V/Q 匹配评估在优化 ARDS 患者呼吸管理中的重要性。未来需进一步研究 PP 的最佳时机、持续时间及与其他通气策略的联合应用，以进一步提高 ARDS 患者的生存率和治疗效果。
