无创正压通气在急诊气管插管预氧合中的应用：一项降低危重患者低氧血症发生率的多中心随机对照研究

针对危重患者气管插管时低氧血症高发的问题，PRE-OXI研究团队开展了一项多中心RCT，比较无创正压通气(NIV)与传统氧面罩在预氧合中的效果。结果显示NIV组低氧血症(SaO2<85%)发生率显著降低9.4%(95%CI -13.2~-5.6)，且未增加误吸风险，为急诊气道管理提供了高质量循证依据。

　　

在急诊科和重症监护病房，气管插管是抢救危重患者的关键操作，但这个过程本身却暗藏杀机。数据显示，约20%的危重患者会在插管过程中出现严重低氧血症，这不仅可能导致脑损伤等并发症，更与高达3%的心脏骤停发生率直接相关。传统预氧合方法采用普通氧面罩，就像给漏气的轮胎打气——效率低下且难以维持足够的氧储备。特别是在肥胖、ARDS等特殊患者群体中，这个问题尤为突出。虽然生理学理论支持正压通气能改善氧合，但临床实践中关于无创正压通气(NIV)的应用始终存在争议，主要担忧包括误吸风险增加、操作复杂性提高等问题。

为了破解这个临床困境，由PRE-OXI研究组联合美国17家ICU和急诊科开展了一项里程碑式的多中心随机对照试验。这项发表在《Canadian Journal of Emergency Medicine》的研究，最终用1301例患者的严谨数据给出了明确答案：与普通氧面罩相比，NIV预氧合能将低氧血症(SaO₂<85%)风险绝对值降低9.4%，在BMI更高的患者中效果更为显著。更令人振奋的是，这种保护作用并未以增加误吸风险为代价——两组误吸发生率无统计学差异，彻底打消了临床最大的安全顾虑。

研究团队采用了几项关键技术方法：1) pragmatic设计（即在真实临床环境下开展研究）；2) 多中心随机对照方案，纳入标准严格限定为需要镇静喉镜插管的成年危重患者，排除已使用NIV或高误吸风险者；3) 主要终点采用客观指标（插管后2分钟内SaO₂<85%发生率）；4) 样本量计算确保统计学效力，最终纳入1301例患者。

【主要结果】

1. 低氧血症发生率：NIV组仅9.1%，显著低于氧面罩组的18.5%(ARD -9.4%，95%CI -13.2~-5.6)。这种优势在更严重的低氧阈值(SaO₂<80%和<70%)中同样存在，分别降低6.9%和3.2%。

2. 临床重要结局：最引人注目的是心脏骤停发生率的差异——NIV组仅0.2%，而氧面罩组达1.1%，虽然绝对数值不高，但相对风险降低达82%。

3. 亚组分析：BMI≥30的患者获益更显著，这与生理学预期一致，因为肥胖患者更依赖正压通气维持肺泡开放。

4. 安全性终点：两组误吸事件无统计学差异，消除了对NIV可能增加误吸风险的担忧。

这项研究的结论部分特别强调了三方面临床意义：首先，NIV预氧合应被视为危重患者气管插管的标准护理，尤其适用于肥胖等高危人群；其次，该方案在由住院医师等初级医生操作时同样有效，这对教学医院具有特殊价值；最后，研究者指出虽然研究中使用了专用NIV设备，但从生理学角度看，带PEEP的简易呼吸器(BVM)可能达到类似效果，这为资源有限地区提供了替代方案。

讨论部分深入分析了几个关键点：1) 与手术室研究不同，该试验完全在急诊/ICU环境下完成，结果更具外推性；2) 虽然未能评估窒息氧合等辅助技术的影响，但NIV本身已显示出足够保护作用；3) 研究者诚实地指出，将NIV设备快速部署到所有急诊科可能存在物流挑战。这些讨论既展现了成果的临床价值，也不回避实际应用中的困难，体现了科学的严谨性。

这项研究从根本上改变了危重患者气道管理的实践范式。正如同期评论指出，它标志着急诊气道管理从"被动氧合"进入"主动通气"时代。对于每天面临插管风险的数十万危重患者而言，这个看似简单的改进——将普通氧面罩换成NIV设备——可能就意味着生死之别。