编辑推荐：
【编辑推荐】为明确脑创伤基金会推荐的 60–70 mmHg 脑灌注压（CPP）目标是下限还是最佳值，研究人员通过分析 809 例 TBI 患者数据，结合压力反应指数（PRx）评估个体化 CPP 目标（CPPopt、LLA、ULA）。发现 CPP 降低比升高更易损害预后，建议将 CPPopt 作为下限，为 TBI 患者神经重症管理提供新方向。
创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）是全球范围内导致死亡和残疾的重要原因，其核心治疗目标之一是维持合适的脑灌注压（cerebral perfusion pressure, CPP）以保障脑血流稳定。目前，脑创伤基金会推荐的 CPP 目标范围为 60–70 mmHg，但这一范围究竟是下限值还是最佳值仍存争议。临床实践中，脑血管自动调节功能（cerebrovascular autoregulation）的个体差异显著，传统固定阈值难以精准适应每位患者的病理生理状态。例如，自动调节功能可通过压力反应指数（pressure reactivity index, PRx）连续评估，而基于 PRx 衍生的个体化 CPP 目标，如最佳 CPP（CPPopt）、自动调节下限（lower limit of autoregulation, LLA）和上限（upper limit of autoregulation, ULA），其预后价值尚未完全明确。此外，动物实验提示 CPP 与 PRx 的关系可能存在不对称性，即 CPP 降低对自动调节的损害可能比升高更显著，但这一现象在人类 TBI 患者中的普遍性仍需验证。
为解决上述问题，英国剑桥大学（University of Cambridge）的研究人员开展了一项回顾性队列研究，分析了 2002 年至 2023 年期间收治的 809 例成年 TBI 患者数据，这些患者均接受了有创颅内压监测并具备 6 个月预后随访数据。研究旨在重新评估不同 CPP 目标（固定阈值与个体化目标）与患者预后的关联，验证 CPP/PRx 关系的不对称性假设，并探索个体化 CPP 管理策略的临床价值。该研究成果发表在《Critical Care》，为 TBI 患者的神经重症管理提供了重要的循证医学证据。
研究采用的关键技术方法包括：
- 多模态神经监测：通过有创监测获取颅内压（ICP）和动脉血压（ABP），计算 CPP（ABP-ICP）和 PRx（5 分钟移动相关系数评估 ABP 与 ICP 的相关性）。
- 个体化目标计算：利用多项式曲线拟合 PRx 与 CPP 的关系，自动计算 CPPopt、LLA（PRx=0.3 对应的下限）和 ULA（PRx=0.3 对应的上限），定义 “下限 margin” 为 CPPopt 与 LLA 的差值。
- 统计分析：采用卡方检验、逻辑回归、热图分析和基于轨迹的分组模型，评估 CPP 偏离目标的剂量、时长与预后（Glasgow 预后量表 GOS）的关联。
研究结果
1. CPP/PRx 关系的不对称性
通过对全队列数据的分析，发现 PRx 随 CPP 降低而陡峭上升，而随 CPP 升高仅轻微增加。例如，CPP 低于 LLA 时，PRx 显著升高，提示自动调节功能严重受损；而 CPP 高于 ULA 时，PRx 上升幅度较小且仅在极高值时与预后弱相关。分层分析显示，非存活患者或预后不良者的 LLA 更高，而 ULA 不受预后影响，进一步支持 CPP 降低的危害性更强。
2. 个体化 CPP 目标与预后的关联
逻辑回归分析表明，CPP 低于 CPPopt 或 LLA 与不良预后显著相关。每小时低于 CPPopt 的剂量增加 10 mmHg?h，不良预后风险增加 4%（OR=1.04, 95% CI 1.02–1.06, p<0.001）；而低于 LLA 时风险增幅更大（OR=1.11, 95% CI 1.07–1.14）。相反，CPP 高于 CPPopt 直至 ULA 的范围内，未发现与不良预后的显著关联，甚至部分区间显示与较好预后相关。热图分析进一步揭示，CPP 低于 LLA 的持续时间和幅度与不良预后呈强正相关，而高于 CPPopt 的 “安全区” 内预后更优。
3. 动态轨迹与预后的关系
基于 “下限 margin” 的轨迹分析识别出 4 种模式：轨迹 4（margin 持续下降至 6 mmHg）的患者死亡率最高（45%），而轨迹 1 和 3（margin 早期升高或稳定）的死亡率最低（18%–23%）。年龄是唯一与轨迹相关的临床因素，老年患者更易出现 margin 缩小，提示年龄相关的血管功能衰退可能加剧自动调节损害。
研究结论与讨论
本研究证实，TBI 患者的 CPP/PRx 关系存在显著不对称性，CPP 降低对脑血管自动调节的损害远大于升高，且个体化 CPP 目标（尤其是 LLA 和 CPPopt）的预后预测价值显著优于传统固定阈值。研究结果挑战了 “CPP 在 CPPopt±5 mmHg 范围内最佳” 的传统观念，建议将 CPPopt 作为 CPP 管理的下限，以避免低于自动调节功能临界值的风险。此外，动态监测 “下限 margin” 可帮助识别高风险患者，为个体化治疗提供动态靶点。
研究的临床意义在于：
- 优化 CPP 管理策略：强调避免 CPP 低于个体化下限的重要性，允许在 CPPopt 至 ULA 范围内采取更灵活的升压策略，可能改善脑氧合而不增加高灌注风险。
- 指导老年患者管理：老年患者因血管弹性下降，自动调节功能更易受损，需更严格维持 CPP 在安全区间。
- 推动多模态监测应用：结合 PRx、CPPopt 等参数的多模态监测可实现真正意义上的个体化神经重症管理，为未来临床试验提供新方向。
尽管存在队列异质性、压力传感器校准差异等局限性，本研究为 TBI 患者的 CPP 管理提供了重要参考，有望推动临床实践从 “一刀切” 向 “精准医学” 转型。
