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为探讨 pretreatment emotional distress（PED）与局部进展期直肠癌患者治疗依从性的关联，研究人员对 FOWARC 试验数据进行事后分析。发现 PED 评分每增加 1 分，非依从风险升高 4.37 倍，经济负担可通过 PED 间接影响依从性，为临床干预提供依据。
直肠癌作为全球第三大常见癌症，其治疗面临着诸多挑战。局部进展期直肠癌患者通常需要接受新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术（TME）的复杂治疗流程，但治疗过程中约 10%-40% 的患者会出现治疗不依从现象，表现为未完成规定的化疗周期或放疗剂量，这导致患者复发风险升高、临床疗效受损。然而，既往研究多聚焦于治疗方案本身对依从性的影响，忽视了心理因素的作用。尽管行为研究表明情绪因素可能影响治疗依从性，但在直肠癌领域，治疗前情绪困扰（pretreatment emotional distress, PED）与治疗依从性之间的关联尚未得到充分验证。此外，经济负担和治疗过程中的不良反应是否与情绪因素共同作用影响依从性，也缺乏相关研究。在此背景下，中山大学附属第六医院的研究团队开展了一项研究，旨在明确 PED 与局部进展期直肠癌患者治疗依从性的关系，为临床干预提供理论依据。该研究成果发表在《BMC Medicine》。
研究人员对中国 FOWARC III 期随机临床试验（ClinicalTrials.gov 标识符：NCT01211210）的数据进行了事后分析。该试验在 2010 年 6 月 9 日至 2015 年 2 月 15 日期间，纳入了主中心（中山大学附属第六医院）的 219 例局部进展期直肠腺癌患者，随机分为三组：A 组（67 例）接受氟尿嘧啶（FU）联合放疗（RT）的新辅助治疗；B 组（66 例）接受改良氟尿嘧啶、亚叶酸钙和奥沙利铂（mFOLFOX6）联合放疗；C 组（86 例）仅接受 mFOLFOX6 新辅助治疗，三组患者均在后续接受 TME 手术及术后辅助化疗。研究通过欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）的生活质量问卷核心问卷（QLQ-C30）中的情绪维度条目评估患者的 PED，包括 “紧张”“担忧”“烦躁”“抑郁” 四个项目，采用 1-4 分评分，总分越高表明情绪困扰越严重。治疗依从性的定义为：A、B 组患者接受至少 10 周期化疗和≥37 Gy 放疗，C 组患者接受至少 10 周期化疗，未达标准者视为非依从。研究运用多变量 logistic 回归模型分析 PED 与依从性的关联，并通过结构方程模型（SEM）探讨影响路径，同时纳入经济状态、临床特征、不良反应等协变量。
研究结果
患者基线特征与非依从率
219 例完成 QLQ-C30 评估的患者中，142 例为男性，平均年龄 53.4 岁，非依从率为 27.8%（61 例），主要表现为化疗周期不足（26.9%），少数为放疗剂量不足（7.5%）。非依从患者的基线 PED 评分显著高于依从者（1.50±0.41 vs. 1.27±0.39，P<0.001），且肿瘤距肛缘 < 5 cm 的患者非依从率更高（52.46% vs. 32.91%，P=0.008），而经济状态、治疗方案、不良反应发生率等因素在两组间无显著差异。
多变量 logistic 回归分析
调整经济状态、年龄、性别、治疗方案、临床 T/N 分期、肿瘤特征及不良反应等因素后，多变量模型显示，PED 评分每增加 1 分，治疗非依从风险升高 4.37 倍（OR=4.37，95% CI=1.92-9.96，P<0.001），表明 PED 与非依从性之间存在强独立关联。
结构方程模型（SEM）分析
SEM 结果显示，PED 评分与非依从风险呈正相关（标准化回归系数 β=0.25，95% CI=0.11-0.28）；经济负担与 PED 正相关（β=0.17，95% CI=0.11-0.28），并通过 PED 间接影响依从性（β=0.04，95% CI=0.01-0.09）。此外，肿瘤距肛缘 < 5 cm 的患者非依从风险更高（β=-0.17，95% CI=-0.29 至 - 0.05），提示该部位肿瘤可能因放疗对肛门功能的影响导致患者更易放弃治疗。模型拟合指标良好（GFI=0.967，CFI=0.981，RMSEA=0.018，CMIN/df=1.07），验证了影响路径的可靠性。
敏感性分析
通过二分法将 PED 评分分为≥1.5 分和 < 1.5 分，发现前者非依从风险是后者的 4.91 倍（OR=4.91，95% CI=2.43-9.93，P<0.001）；调整依从性标准为完成 < 70% 治疗剂量时，PED 与非依从性的关联依然显著（OR=2.89，95% CI=1.14-7.29，P=0.025）；仅分析接受放疗的 A、B 组患者时，PED 与非依从性的趋势仍存在（OR=2.55，95% CI=0.87-7.42，P=0.086），进一步支持了 PED 的独立影响。
研究结论与讨论
本研究首次通过高质量临床试验数据证实，局部进展期直肠癌患者的 PED 水平与治疗非依从性显著正相关，且该关联独立于经济状态和治疗不良反应。经济负担虽未直接影响依从性，但可通过加剧 PED 间接增加非依从风险，提示心理干预可能成为改善依从性的关键切入点。此外，肿瘤距肛缘较近的患者因放疗对肛门功能的潜在影响，更需关注其治疗体验与心理支持。
研究结果为直肠癌治疗管理提供了重要启示：临床实践中应常规评估患者的情绪状态，尤其是治疗前存在高情绪困扰的患者，需尽早引入心理干预措施，如认知行为疗法或正念疗法，以提高治疗依从性。同时，对于经济压力较大的患者，在提供经济支持的同时，需关注其心理状态，以阻断 “经济负担 - 情绪困扰 - 治疗中断” 的恶性循环。未来需开展多中心、大样本的观察性研究，进一步验证 PED 与依从性的关联，并探索针对不同人群的个性化干预策略。此外，动态追踪患者治疗过程中的情绪变化，分析其与依从性的实时关联，将为临床干预提供更精准的时间窗口。
本研究填补了直肠癌治疗依从性领域的心理因素研究空白，为建立 “生物 - 心理 - 社会” 整合治疗模式提供了证据支持，有望推动直肠癌患者全程管理向更全面、更人性化的方向发展。
