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本研究针对射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）患者，探讨非奈利酮的治疗效果。结果显示，HFimpEF 患者仍具较高心血管事件风险，非奈利酮可显著降低其相对风险，虽低血压风险略增，但安全性与射血分数持续≥40% 患者相似，为 HFimpEF 治疗提供新依据。
研究背景与目的
慢性心力衰竭（HF）患者中，左心室射血分数（LVEF）<40% 者经治疗后 LVEF 改善至≥40%（即 HFimpEF），但此类患者是否仍面临残留风险尚不明确。本研究旨在评估 HFimpEF 患者的临床特征、风险及对非奈利酮的治疗反应，为该人群的管理提供循证依据。
研究设计与方法
研究设计
FINEARTS-HF 研究是一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验，于 2020 年 9 月 14 日至 2023 年 1 月 10 日期间，纳入 6001 例 LVEF≥40%、纽约心脏协会（NYHA）心功能 II-IV 级、利钠肽水平升高的症状性 HF 患者，其中包括有 LVEF<40% 病史的患者。患者随机接受非奈利酮（滴定至 20 mg 或 40 mg）或安慰剂治疗，随访中位时间为 2.6 年，数据分析时间为 2024 年 9 月 1 日至 12 月 10 日。
主要观察指标
主要终点为心血管（CV）死亡和总（首次及复发）心力衰竭恶化事件的复合终点。次要终点包括总心力衰竭事件和全因死亡率。研究采用分层 Cox 比例风险模型等方法进行统计分析，并对安全性数据进行评估。
研究结果
基线特征
6001 例患者中，273 例（5%）为 HFimpEF 患者，其既往 LVEF 中位数为 35%（IQR：30%-37%），中位改善幅度为 12%（IQR：8%-17%）。与 LVEF 持续≥40% 的患者相比，HFimpEF 患者更年轻，女性比例更低，更易有心力衰竭住院和心肌梗死（MI）病史，高血压或心房颤动病史较少，体重指数（BMI）和入组时 LVEF 较低，但估算肾小球滤过率（eGFR）和 N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平相似，基线时更常使用 β 受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARN 抑制剂）和钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂。
临床事件率
在中位随访期间，HFimpEF 患者的主要终点事件发生率（21.4/100 患者年）高于 LVEF 持续≥40% 的患者（16.0/100 患者年），未调整的率比（RR）为 1.33（95% CI：1.01-1.75，P=0.04），但经协变量调整后差异无统计学意义（绝对 RR=1.13，95% CI：0.85-1.49，P=0.40）。敏感性分析结果一致，HFimpEF 患者的次要终点事件风险与 LVEF 持续≥40% 的患者相似。
非奈利酮的治疗效果
HFimpEF 状态未显著改变非奈利酮对主要终点的治疗效果。在 HFimpEF 患者中，非奈利酮与安慰剂相比，主要终点的 RR 为 0.72（95% CI：0.43-1.20），绝对风险降低 9.2/100 患者年；在 LVEF 持续≥40% 的患者中，RR 为 0.85（95% CI：0.75-0.97），绝对风险降低 2.5/100 患者年，组间交互作用 P=0.36。次要终点的治疗效果在两组间也无显著交互作用。
安全性结果
HFimpEF 患者与 LVEF 持续≥40% 的患者高钾血症发生率相似（P=0.60），但 HFimpEF 组收缩压 < 100 mmHg 的发生率倾向于更高（P=0.04）。除此之外，非奈利酮在两组中的安全性和耐受性相当。
讨论与结论
HFimpEF 患者尽管 LVEF 有所改善，但仍面临较高的心血管事件风险，提示 LVEF 改善并不等同于心脏康复，需持续管理残留风险。非奈利酮在 HFimpEF 患者中表现出与 LVEF 持续≥40% 患者一致的安全性和有效性，可降低不良心血管结局的发生风险，支持将非奈利酮与其他药物（如 SGLT2 抑制剂）联合用于 HFimpEF 的管理。尽管 HFimpEF 患者使用非奈利酮时低血压风险略高，但整体安全性可控。未来需进一步研究非奈利酮在常规临床实践中的低血压发生情况及影响。本研究为 HFimpEF 患者的治疗提供了重要的循证医学证据，强调了优化药物治疗以应对残留风险的必要性。
