脓毒性休克患者血管加压素(VASSPR)启动阈值优化：一项集群交叉随机试验方案与统计分析计划

为解决脓毒性休克患者血管加压素(VASSPR)最佳启动阈值争议，美国犹他州与爱达荷州13家医院联合开展多中心集群交叉随机试验，对比0.1 mcg/kg/min与0.4 mcg/kg/min去甲肾上腺素当量两种策略对28天死亡率的影响，为临床实践提供循证依据。

　　

脓毒性休克作为重症医学领域的重大挑战，其血管活性药物使用策略始终存在争议。尽管现行指南推荐血管加压素(Vasopressin, VASSPR)作为二线血管加压药，但关于其最佳启动时机缺乏高质量循证依据——究竟应在去甲肾上腺素(Norepinephrine, NE)等效剂量达到0.1 mcg/kg/min时早期介入，还是延迟至0.4 mcg/kg/min阈值？这个关键问题直接关系到全球每年数百万患者的生存预后。

针对这一临床困境，美国犹他州与爱达荷州13家医院联合开展了VASSPR试验。这项具有里程碑意义的研究采用创新的集群随机交叉设计，首次在真实世界环境中系统评估两种VASSPR启动策略对28天全因死亡率的影响。研究团队通过严谨的方案预注册与统计分析计划预公开，确保了研究过程的透明性，其成果将为脓毒性休克的血管活性药物阶梯治疗提供关键决策依据。该研究方案已发表于《CHEST Critical Care》期刊。

研究采用三大核心技术方法：1) 多中心集群交叉随机设计，在13家医院实施周期性策略切换；2) 基于NE等效剂量(0.1 vs 0.4 mcg/kg/min)的阈值干预；3) 以28天死亡率和28天内肾脏替代治疗(Renal Replacement Therapy, RRT)自由日为核心终点评估。所有成年脓毒性休克患者均在开始血管加压药物治疗时自动纳入研究队列。

研究结果部分显示：
背景 证实当前指南对VASSPR作为二线药物的推荐存在实施细节空白，特别是缺乏基于NE等效剂量的精确启动标准。
研究问题 明确提出了两种阈值策略对28天死亡率影响的直接比较这一核心科学问题。
研究设计和方法 创新性采用医院层面的集群交叉设计，既保证临床实践的连续性，又通过定期策略轮换控制混杂因素。实际执行中允许临床医生根据患者具体情况调整方案，增强了结果的外部有效性。
结果 方案特别强调了对RRT-free days的评估，反映VASSPR阈值选择对肾脏保护作用的潜在影响。
解释 预注册机制确保研究透明度，为未来类似重症医学试验设立方法学标杆。

结论与讨论指出，VASSPR试验通过标准化NE等效剂量转换体系，首次在真实临床环境中建立VASSPR启动阈值的比较框架。其集群交叉设计既解决了传统随机对照试验在急重症领域实施的伦理难题，又通过多中心协作获得足够统计效能。研究结果将直接影响国际脓毒症指南的修订，特别是对血管活性药物序贯策略的推荐等级。此外，预设的亚组分析有望揭示不同器官功能障碍患者的最佳个体化治疗策略，为精准医疗在重症领域的应用提供范式。该试验统计方案的预先公开，也开创了重症医学研究方法透明化的先例。