2025年颈动脉血运重建最新进展：CEA与CAS技术更新及循证医学证据

本文综述了颈动脉血运重建领域的最新研究进展，针对CEA（颈动脉内膜剥脱术）和CAS（颈动脉支架置入术）的术中质量控制、麻醉策略、术后并发症管理等关键问题，基于VQI（血管质量倡议）等大型数据库分析，提出TCAR（经颈动脉血运重建）可作为特定人群的优选方案，为临床实践提供循证依据。

　　

论文解读

颈动脉狭窄是导致缺血性卒中的重要病因，血运重建手术包括传统CEA和微创CAS技术长期存在争议。随着TCAR等新技术发展，如何优化手术策略、降低围手术期风险成为临床焦点。德国Karlsruhe血管中心和汉堡大学心脏血管中心的Martin Storck与Reinhart T. Grundmann团队在《Gef?sschirurgie》发表综述，基于Angio Update 2025会议最新证据，系统评估了三大技术的最新循证医学进展。

研究采用德国质量安全数据库（119,800例）和VQI注册数据（超15万例）进行多中心回顾分析，结合Meta分析（7-11项研究）比较不同术式结局。关键技术包括：术中超声/血管造影质量控制、倾向评分匹配（PSM）分析、亚组分层统计（如症状状态、肾功能分级）及长期随访（10年Medicare数据）。

核心发现

1. CEA术中质量控制
   Knappich等证实常规术中超声/血管造影使卒中-死亡率降至1.7%（选择性检查为2.1%），血流测量技术则无显著获益。

2. 分流策略争议
   Hommery-Boucher基于113,202例分析发现，分流器使用与否对症状/无症状患者结局无差异（卒中率1.6-2.2%），支持术者经验主导决策。

3. 麻醉方式优化
   Chamseddine研究21,292例心衰患者显示，局部麻醉（LRA）较全麻（GA）显著降低心脏并发症（OR 0.42），但仅适用于症状性心衰。

4. 溶栓后手术时机
   Squizzato的Meta分析提示CEA延迟>5天可减少脑出血风险（2.5%→0.1%），但卒中-死亡率仍达3.6%。

5. 住院时长指标
   Aridi发现延长住院（pLOS）与1年死亡率相关，德国数据CEA中位住院5天，反映并发症管理质量。

6. TCAR vs CEA
   Loufopoulos的Meta分析（14,654例）显示两者30天结局相当，但CEA颅神经损伤率更高（OR 4.11）。

7. 肾功能不全患者
   Elizaga证实TCAR/CEA在慢性肾病患者中安全性优于TFCAS（卒中-死亡率1.2-2.7% vs 3.7%）。

8. 辐射诱导狭窄
   Zhu和Lee研究提示TCAR对颈部放疗患者长期生存更优（HR 1.56 for CAS），3年卒中风险无差异。

9. 术者经验影响
   Alonso强调年手术量>24例的专科医生可降低TCAR/CEA卒中风险（1.5-3.2%→1.7-2.4%）。

10. 颈动脉蹼（CaWeb）
    Brinster报道52例年轻患者中CEA/CAS可100%预防复发卒中，优于药物（10/10复发）。

结论与展望
该研究确立了CEA仍是症状性狭窄的金标准（10年死亡率57.8% vs CAS 70.4%），但TCAR在特定人群（放疗后狭窄、肾功能不全）展现优势。创新性提出术中质量控制标准化、症状性心衰患者优选LRA、CaWeb需积极干预等策略。德国数据揭示医院认证体系（如DGG）对预后影响，为全球血管外科质量改进提供模板。未来需前瞻性研究验证TCAR长期效益，尤其针对解剖复杂病例。