颈内动脉串联病变患者联合静脉溶栓与机械取栓的疗效与安全性Meta分析

为解决颈内动脉(ICA)串联病变患者的最佳治疗方案争议，研究者通过个体患者数据Meta分析，比较了静脉溶栓(IVT)联合机械取栓(MT)与单纯MT的疗效。纳入6项RCT共2313例患者，结果显示IVT未改善90天功能预后(mRS评分)，且不增加颅内出血风险。该研究为临床决策提供了重要证据，支持对可直接接受血管内治疗的患者省略IVT。

　　

研究背景与意义
当颈内动脉(ICA)像被"连环锁"堵住——近端重度狭窄合并远端栓塞时，临床称为"串联病变"(Tandem lesions)，这类占急性缺血性卒中15%-20%的特殊患者群体，始终让医生陷入治疗选择的困境。一方面，机械取栓(MT)已成为大血管闭塞的黄金标准，另一方面，传统静脉溶栓(IVT)理论上可能帮助溶解远端微血栓，但联合治疗是否会像"火上浇油"般增加支架术后出血风险？更棘手的是，这类患者往往需要紧急双抗治疗以防止支架内血栓，而溶栓药物与此存在潜在冲突。

荷兰阿姆斯特丹大学医学中心的Majoie教授团队在《Lancet》发表的这项研究，犹如一场"医学辩论的终结者"。研究者从全球6项关键随机试验中挖掘出2313例患者的个体数据，其中340例串联病变患者被重点分析。结果令人意外：IVT既未像担忧的那样增加出血（症状性出血OR 0.81），也未如期待般改善功能恢复（mRS评分OR 1.00），这一结论甚至不受是否放置颈动脉支架的影响。

关键技术方法
研究采用个体患者数据(IPD)Meta分析这一循证医学最高等级方法，整合了HERMES协作组6项RCT数据。主要终点为90天改良Rankin量表(mRS)评分，通过多变量逻辑回归调整基线NIHSS评分、年龄等混杂因素。特别针对串联病变亚组（定义为ICA颅外段狭窄≥50%合并颅内大血管闭塞）进行预设分析，同时评估症状性颅内出血(sICH)和血管再通率等安全性指标。

研究结果

1. 功能预后：在串联病变亚组中，联合治疗组与单纯MT组的良好功能预后率(mRS 0-2)无差异(OR 1.00, 95%CI 0.62-1.62)，非串联病变组同样如此(OR 1.17, 95%CI 0.99-1.37)。
2. 安全性终点：两组sICH发生率相似(3.1% vs 3.8%, OR 0.81)，任何颅内出血风险也无统计学差异(OR 0.95)。
3. 支架亚组分析：在接受颈动脉支架置入的152例患者中，IVT既未显著增加出血(OR 1.12)，也未改善临床结局。

结论与启示
这项发表在《InFo Neurologie + Psychiatrie》的研究颠覆了传统认知：对于可直接转运至取栓中心的串联病变患者，跳过IVT直接MT不仅安全，还能节省宝贵时间窗。Essen大学的Diener和Forsting教授在同期评论中强调，这一发现尤其重要，因为支架术后需要立即启动双联抗血小板治疗，而省略IVT可避免药物相互作用风险。但需注意结论不适用于需长途转运或延迟取栓的患者群体。该研究为临床实践提供了明确指引，未来指南更新或将据此调整治疗推荐等级。