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【编辑推荐】为探寻急性复杂性结肠憩室炎非手术治疗失败的预测因素，研究人员回顾分析 140 例乙状结肠憩室炎患者数据，发现穿孔方向（尤其是朝向小肠）与腹腔脓肿是主要风险因素，其中朝向小肠的穿孔失败率达 68%。该研究为临床精准决策提供重要影像依据，助力优化治疗策略。
在消化系统疾病的诊疗领域，急性憩室炎（acute diverticulitis）一直是临床关注的焦点。这种因结肠黏膜层向外膨出形成憩室并引发的炎症，若未能及时有效控制，可能发展为伴有穿孔、脓肿等并发症的复杂型病例。当前，尽管多数急性复杂性憩室炎患者可通过非手术治疗（如抗生素、脓肿穿刺引流等）痊愈，但仍有 10%-30% 的患者会出现治疗失败，需紧急手术干预。然而，如何在治疗初期精准识别这些高风险患者，避免因延误手术导致腹膜炎、脓毒症等严重后果，一直是临床难题。现有研究虽提及腹腔脓肿、游离气体等因素与治疗失败相关，但穿孔位置的具体影响尚未明确。在此背景下，德国慕尼黑博根豪森医院（München Klinik Bogenhausen）的研究团队开展了一项回顾性研究，旨在通过分析 CT 影像中穿孔方向与治疗结局的关联，为临床决策提供新依据。该研究成果发表在《Langenbeck's Archives of Surgery》，为急性憩室炎的个体化治疗开辟了新视角。
研究人员回顾性纳入 2009-2015 年期间因急性复杂性乙状结肠憩室炎接受非手术治疗的 140 例患者。复杂性疾病定义为 CT 扫描显示肠外气体或液体积聚（脓肿）。研究的主要终点是因治疗失败需紧急行乙状结肠切除术（rescue surgery）。通过 CT 影像评估穿孔方向，将其分为朝向小肠组与朝向其他方向组（腹壁、盆腔壁、腹膜后、泌尿生殖器官等），并收集患者 demographics、炎症指标（如白细胞计数、C 反应蛋白 CRP）、脓肿特征等数据。采用单因素和多因素 Logistic 回归分析筛选独立风险因素。
一、穿孔方向与治疗失败的显著关联
研究发现，140 例患者中 25 例（18%）治疗失败需手术。CT 显示，28 例穿孔朝向小肠的患者中，19 例（68%）治疗失败，而 112 例穿孔朝向其他方向的患者中仅 6 例（5%）失败，两组差异显著（p<0.001）。多因素分析表明，穿孔朝向小肠（风险比 75.0，95% CI 13.7-409.7，p<0.001）和腹腔脓肿的存在是独立风险因素。进一步分析显示，当穿孔朝向小肠并合并脓肿时，治疗失败率高达 93%，提示两者协同加剧病情恶化。
二、临床特征与炎症指标的对比
非手术失败组患者的入院白细胞计数显著高于成功组（14.9/nl vs. 11.5/nl，p=0.019），但初始 CRP 水平无显著差异。此外，失败组中 36% 的患者因病情恶化需复查 CT，显著高于成功组的 13%（p=0.015），提示动态影像监测的重要性。值得注意的是，有憩室炎病史的患者非手术治疗成功率更高（失败率 5% vs. 22%，p=0.023），可能与机体对炎症的适应性反应有关。
三、手术结局与延迟治疗的影响
手术患者的术中发现显示，83% 存在腹膜炎和 / 或脓肿，其中 44% 为粪性脓肿，提示穿孔未被有效包裹。手术方式以乙状结肠切除为主，部分患者需行哈特曼术（Hartmann’s procedure）或回肠造口术，术后并发症发生率为 33%。值得关注的是，尝试 CT 引导下脓肿引流（CT-guided abscess drainage）的患者，从入院到手术的间隔时间显著延长（13 天 vs. 4 天，p=0.048），尽管未增加并发症率，但可能增加患者痛苦及治疗成本。
四、机制探讨与临床启示
研究认为，穿孔朝向小肠时，由于小肠蠕动活跃且缺乏固定结构包裹，穿孔部位难以局限，易引发弥漫性腹膜炎和持续性感染（即 “persistent perforation”）。而穿孔朝向腹壁、盆腔等固定结构时，周围组织可形成屏障限制炎症扩散，降低治疗失败风险。这一发现解释了为何传统认为的脓肿大小并非唯一决定因素，而穿孔位置的解剖学特征更为关键。
该研究首次系统分析穿孔方向在复杂性憩室炎治疗中的预测价值，证实 CT 影像中穿孔朝向小肠是非手术治疗失败的强独立风险因素。临床实践中，对于此类患者需加强监测，避免因保守治疗延误导致病情恶化。同时，研究提示对于合并小肠方向穿孔的脓肿患者，需谨慎权衡穿刺引流的利弊，避免盲目尝试引流而延迟必要的手术干预。尽管研究存在回顾性设计的局限性，但其为未来前瞻性研究奠定了基础，有望推动急性憩室炎诊疗指南的更新，实现更精准的个体化治疗。
