编辑推荐：
本综述系统评价真空辅助闭合术（VAC）与一期闭合术（PAC）治疗继发性腹膜炎的效果，纳入 33 项研究共 4520 例患者。发现 VAC 术后并发症更多、筋膜闭合率更低、ICU 停留时间更长，而死亡率无显著差异，且证据确定性低至极低。
研究背景与目的
继发性腹膜炎是因胃肠道穿孔或腹腔器官损伤导致腹膜腔污染的严重疾病，可进展为脓毒症、多器官衰竭甚至死亡。其治疗需紧急剖腹手术控制感染源，术后腹腔开放管理主要有真空辅助闭合术（VAC）和一期闭合术（PAC）两种策略。尽管 VAC 应用渐增，但其并发症及长期预后仍存争议。本研究旨在系统比较 VAC 与 PAC 联合按需再次开腹（ROD）治疗继发性腹膜炎的效果。
研究方法
研究遵循 PRISMA 2020 和 MOOSE 标准， protocol 注册于 PROSPERO。通过检索 MEDLINE、Embase 和 Cochrane Library（2004 年 1 月至 2024 年 8 月），纳入报道 VAC 或 PAC 术后结局（至少包括死亡率、术后并发症、切口疝、二次筋膜闭合、住院或 ICU 停留时间等两项关键结局）的研究。采用 Cochrane 偏倚风险（RoB 2）工具、MINORS 和 GRADE 框架评估研究质量和证据确定性。
研究结果
共纳入 33 项研究（4520 例患者），其中 VAC 组 2059 例，PAC 组 2461 例。多数为观察性研究（22 项回顾性，9 项前瞻性），仅 2 项 RCT。
- 死亡率：VAC 组 30 天死亡率 15.2%，PAC 组 7.5%（p=0.08）；总体死亡率 VAC 组 31.1%，PAC 组 22.2%（p=0.327），组间差异均无统计学意义。
- 术后并发症：VAC 组术后并发症率 71.0%，显著高于 PAC 组的 39.3%（p=0.001）。
- 筋膜闭合率：VAC 组二次筋膜闭合率 58.1%，显著低于 PAC 组的 85.9%（p<0.001）。
- 其他结局：两组切口疝率（21.3% vs 20.8%，p=0.958）、腹腔脓肿率（13.9% vs 12.7%，p=0.832）无显著差异；VAC 组 ICU 停留时间更长（21.1 天 vs 9.7 天，p=0.04），而住院时间无差异。
研究质量与证据确定性
多数研究存在高偏倚风险，GRADE 评估显示证据确定性低至极低，主要因偏倚风险高、报告不一致、患者选择和治疗方案异质性大及效应估计不精确。部分结局如术后并发症、肠瘘（EAF）和 VAC 治疗细节存在严重偏倚和不一致问题。
讨论
PAC 较 VAC 术后并发症更少、筋膜闭合率更高、ICU 停留时间更短，但两组死亡率无显著差异。然而，研究异质性高（多数参数 > 75%），且关键人口学变量（如合并症、疾病严重程度、生理状态）评估受限。VAC 组患者基线疾病严重程度较高（如 APACHE II 评分），可能影响并发症和预后。
肠瘘发生率 VAC 组（5.8%）低于 PAC 组（9.6%），但因 PAC 组数据有限，尚需更多证据。切口疝和腹腔脓肿发生率两组相近。VAC 组住院和 ICU 停留时间更长，可能与需频繁更换敷料和持续监护有关。
研究局限与展望
研究存在诸多局限性，如纳入研究异质性大、回顾性研究为主致选择偏倚风险高、部分研究样本量小且随访不全、APACHE II 评分等基线数据报道有限且未进行混杂因素调整。此外，发表偏倚提示部分结局可能高估治疗效果。
尽管 VAC 广泛应用，但其与 PAC 的比较证据有限，亟需高质量 RCT 明确两者在继发性腹膜炎中的疗效差异。当前结果提示临床决策需谨慎权衡患者病情与两种术式的利弊。
结论
在继发性腹膜炎的外科治疗中，开放腹腔联合 VAC 与 PAC 的死亡率无显著差异，但 PAC 术后并发症更少、筋膜闭合率更高、ICU 停留时间更短。然而，多数结局证据确定性低至极低，需更多高质量研究进一步验证。
