癌症患者护理记录中个体化护理的标准化困境：一项质性内容分析揭示的电子健康记录系统局限性

为解决电子健康记录(EHR)系统中标准化护理计划(NCP)与个体化护理需求间的矛盾，挪威研究人员通过质性内容分析探究了29例癌症患者护理记录。研究发现NCP未能充分体现患者个体需求，而自然语言书写的进展记录成为主要信息载体，揭示了EHR系统在支持以人为本护理(PCC)方面的功能缺陷，为优化护理信息化提供了实证依据。

　　

在癌症治疗和姑息护理领域，电子健康记录(EHR)系统被寄予厚望——它应当既能规范护理流程，又能体现个体化关怀。然而现实却充满矛盾：标准化术语(ST)虽能提升数据可比性，却可能将鲜活的护理实践压缩成冰冷的复选框。挪威三家医院的研究团队通过分析29例癌症患者的护理记录，揭开了这个数字化时代的护理困境。

研究由Ingerd Irgens Hynnekleiv、Tove Giske和Kristin Heggdal合作开展，他们从三所医院的癌症治疗和姑息病房中获取了包含护理计划(NCP)和进展记录在内的700余份文档。采用Graneheim和Lundman的质性内容分析法，通过反复阅读、编码和主题提炼，揭示了EHR系统在记录个体化护理时的结构性缺陷。论文发表于《BMC Nursing》，为护理信息化改革提供了关键证据。

主要技术方法包括：1）从挪威三家医院癌症病房随机抽取29例已故患者记录（2015-2022年数据），确保隐私保护；2）采用诠释学框架下的质性内容分析，区分显性描述与隐性解读；3）通过Excel系统化管理数据，手工标注意义单元并进行三级编码（意义单元-子类别-主题）；4）遵循SRQR报告规范提升研究可信度。

未充分利用的个体化记录机会
分析显示NCP主要记录医疗设备和治疗任务，如"慢性疼痛(NANDA 00133)"配"格瑞斯比泵给药(NIC 2300)"的标准化组合。仅12%条目通过附加说明实现个体化，如"需将美托洛尔药片分四份配草莓酱服用"。姑息病房A的NCP中，穆斯林患者的宗教需求仅在进展记录中出现，凸显标准化模板的僵化。

护理计划与进展记录的割裂
67%护理变更首先出现在进展记录中，NCP更新平均延迟2.3天。典型案例显示，干细胞移植患者的隔离期护理需求在NCP中两周未更新，而进展记录已记载15项变化。这种不同步可能危及护理连续性，尤其当交接班依赖NCP作为主要信息源时。

进展记录：个体化护理的替代路径
自然语言书写的进展记录成为展现患者声音的主阵地。89%直接引语（如"患者说不想被疲惫感支配"）和个性化细节（如"用柠檬水润唇让[姓名]感到舒适"）均出现于此。园艺活动、如厕尊严等生活化叙述，构建了标准化模板难以捕捉的"人格碎片"。

讨论指出，当前EHR系统存在双重悖论：既未能充分发挥标准化术语的数据价值，又阻碍了关系型护理的记录。研究建议：1）改造EHR界面，允许自然语言与ST的混合输入；2）将"患者自述"模块纳入系统架构；3）加强护士信息化培训，特别是个体化ST的应用能力。该成果为ISO 18104:2023标准修订提供了临床证据，证明护理信息化必须平衡"数据标准化"与"叙事人性化"的张力。

值得注意的是，研究揭示了技术异化现象——为适应系统逻辑，护士将80%精力投入任务型记录，导致关系型护理成为"不可见的劳动"。这呼应了Boykin护理即关怀理论中"技术不能替代共情"的核心观点。未来研究可探索人工智能如何辅助提取进展记录中的关键信息，自动生成结构化NCP条目，在效率与个体化之间架设新桥梁。