综述：肝移植中的姑息治疗

这篇综述系统探讨了姑息治疗（Palliative Care）在慢性肝病（CLD）及肝移植（LT）患者中的关键作用，强调通过多学科团队（MDT）模式整合症状管理（如腹水、肝性脑病HE）、生活质量优化和预立医疗计划（ACP），打破“姑息治疗等同临终关怀”的认知误区。文章重点剖析了难治性腹水（TIPS/ALFApump对比）、HE个体化滴定（基于Bristol粪便量表）等创新疗法，并呼吁将姑息护理前移至移植评估阶段以改善患者及照护者结局。

　　

姑息治疗在肝移植中的应用

引言
慢性肝病（CLD）已成为美国第12大死因，其不可预测的病程特点使姑息治疗尤为关键。不同于癌症的线性进展，肝硬化患者可能因静脉曲张出血、脓毒症或HE突然失代偿。姑息治疗团队（含医生、护士、社工等）通过MDT协作，既能改善终末期肝病（ESLD）患者症状，也能支持移植候选者及术后幸存者应对长期挑战。

肝硬化失代偿管理
腹水
门脉高压导致的腹水首选限钠（2g/天）联合利尿剂（螺内酯100mg/天+呋塞米40mg/天），但难治性病例需阶梯干预：

• TIPS：适用于MELD^?<18且无HE病史者，但可能加重心肾负担。
• 自动化腹水泵（ALFApump）：皮下装置将腹水引流至膀胱，较腹膜导管降低腹膜炎风险（Schütte等2025研究）。
• 姑息性腹膜引流：适用于非移植候选者，需权衡感染风险。

肝性脑病（HE）
认知障碍谱从轻微执行功能异常（动物命名测试ANT筛查）到昏迷。最新策略包括：

• 乳果糖AI滴定：通过Dieta Health应用监测布里斯托粪便量表（BSS）类型，动态调整剂量（Fagan等2024）。
• 利福昔明：作为二线药物减少HE复发，但成本限制广泛应用。

症状评估与干预
疼痛管理

• 神经病理性疼痛：加巴喷丁/普瑞巴林（eGFR≥30时）。
• 急性疼痛：短期阿片类（吗啡）联合通便方案（聚乙二醇+乳果糖）预防HE。

瘙痒与肌肉痉挛

• 胆汁淤积性瘙痒：考来烯胺或纳曲酮。
• 夜间痉挛：腌菜汁（20mg钠即刻缓解）或牛磺酸预防（Tapper等2022 PICCLES试验）。

性功能障碍与心理支持

• 男性：游离睾酮检测指导替代治疗（Tapper等2025）。
• 抑郁/焦虑：SSRIs（舍曲林）联合认知行为疗法（CBT），避免安非他酮用于癫痫高风险者。

姑息服务体系
移植候选者常被误认为不符合姑息服务资格，导致仅<20%患者在临终72小时内获得咨询（Verma等2020）。早期整合可降低再住院率，并通过“PAL LIVER”等项目培训肝病医生提供基础姑息护理。

移植后生存挑战
幸存者面临免疫抑制剂依从性、费用焦虑及“新慢性病”身份认同问题（Lieber等2022研究）。姑息团队可提供营养支持（晚加餐>250kcal）、疼痛管理和心理干预，帮助患者从“生存”转向“生活”。

结论
个体化症状控制与姑息护理的早期介入，能显著提升CLD患者生存质量。未来需优化HE远程监测（如ANT测试）、难治性腹水器械疗法（ALFApump vs TIPS）等创新方案，并加强移植全程的MDT协作。