功能区脑转移瘤切除术中安全边界的重新考量：术后立体定向放疗时代的对照研究

为解决功能区脑转移瘤切除安全边界与术后复发率的矛盾，瑞士伯尔尼大学团队开展回顾性队列研究，比较193例患者201个病灶（47.3%位于功能区）在术后立体定向放疗（SRS/SFRT）后的局部控制率。结果显示功能区与非功能区病灶的1年局部控制率无差异（84.4% vs 83.5%，HR 0.821，p=0.523），仅术前肿瘤体积与复发相关（HR 1.019，p=0.014）。该研究为功能区病灶保留神经功能的手术策略提供了循证依据。

　　

在神经肿瘤学领域，脑转移瘤的治疗始终面临着一个关键矛盾：如何在彻底切除肿瘤与保护神经功能之间取得平衡。传统观点认为，完整切除肿瘤需要包括周围3-5mm的安全边界，但这一原则在涉及运动、语言、感觉等关键功能区的病灶时往往难以实施。随着立体定向放射外科（Stereotactic Radiosurgery, SRS）和分次立体定向放疗（Stereotactic Fractionated Radiotherapy, SFRT）技术的成熟，术后辅助放疗已逐步取代全脑放疗（Whole Brain Radiation Therapy, WBRT）成为标准方案。然而，在这个新时代背景下，功能区脑转移瘤的手术策略是否需要调整？安全边界的切除是否仍是必需？这些问题直接关系到患者的神经功能保护和生活质量。

为回答这些问题，瑞士伯尔尼大学医院神经外科与放射肿瘤科团队开展了一项回顾性队列研究。研究纳入了2010-2022年间193例接受根治性切除（Gross Total Resection, GTR）联合术后SRS/SFRT的1-3个脑转移瘤患者，共201个病灶。通过将47.3%的功能区病灶（定义为累及运动、感觉、语言皮层及深部核团等关键区域）与52.7%的非功能区病灶进行对照，研究团队发现：在术后精确放疗的辅助下，功能区病灶的局部控制率与非功能区相当，1年局部无复发生存（Local Recurrence Free Survival, LRFS）率达84.4% vs 83.5%（HR 0.821，p=0.523）。这一重要成果发表在《Journal of Neuro-Oncology》上，为神经外科医生在功能区病灶手术决策时提供了重要参考。

研究采用的关键技术方法包括：1）基于术后增强MRI确认GTR状态；2）使用机器人（CyberKnife）或常规直线加速器（Novalis）系统实施SRS/SFRT，其中PTV<15ml者接受单次SRS（中位剂量18Gy），≥15ml者接受3-10次SFRT（中位总剂量30Gy）；3）遵循国际共识指南进行靶区勾画，在切除腔（GTV）外扩2mm形成计划靶体积（Planning Target Volume, PTV）；4）采用Kaplan-Meier法和Cox回归进行生存分析。

研究结果部分，在"Local recurrence free survival (LRFS)"小节显示：功能区与非功能区病灶的局部复发率无统计学差异（20% vs 22.6%，p=0.684），中位复发时间为9.6个月。多变量分析证实仅术前肿瘤体积是LRFS的独立预测因素（HR 1.019，p=0.014）。特别值得注意的是，对运动区等"高度功能关键区"病灶的敏感性分析也显示相同趋势（25% vs 22.6%，p=0.779）。

在"Overall survival"部分，数据显示两组患者的1年生存率相似（71.7% vs 74.4%），中位生存期19.4个月。年龄增长（HR 1.024，p=0.008）和原发肿瘤类型（结直肠癌预后最差）是影响总生存的主要因素，而病灶是否位于功能区并无显著影响。

关于"Distant brain failure"的结果表明：两组远处脑衰竭发生率相近（38.9% vs 42.5%），中位发生时间6.6个月。柔脑膜疾病发生率也无组间差异（4.2% vs 3.8%）。

在讨论部分，作者Levin Hani等指出：既往研究显示脑转移瘤可能存在1-2mm的显微镜下浸润，这恰好被SRS/SFRT的2mm PTV外扩所覆盖。研究创新性地用"功能区定位"作为"不完全安全边界切除"的替代指标，证实在此情况下仍可获得满意局部控制。这一发现具有重要临床意义：当病灶邻近关键功能区时，神经外科医生可优先考虑功能保护，而不必过度追求安全边界的完整切除。但作者也强调，对于非功能区的大体积转移瘤（术前体积是唯一复发预测因子），传统安全边界策略可能仍有价值。

该研究的局限性包括回顾性设计、样本量有限以及"功能区"定义的潜在主观性。作者Philippe Schucht等建议未来开展前瞻性研究验证结果，并探索不同原发肿瘤类型（如黑色素瘤与非小细胞肺癌）的浸润特性对手术策略的影响。这项研究为脑转移瘤的精准外科治疗提供了新思路，标志着从"最大范围安全切除"向"功能保护优先"的理念转变。