肝内胆管癌多灶性病变数量对根治性切除术后预后的影响：基于IPTW倾向评分分析的临床意义

本研究针对多灶性肝内胆管癌(iCCA)的手术预后争议，通过回顾性分析354例患者数据，采用逆概率处理加权(IPTW)方法，首次证实2-3个同侧肝叶病灶(type II)患者术后生存与单发肿瘤相当，而>3个病灶(type III)预后显著较差。该研究为临床精准选择手术获益人群提供了重要依据，成果发表于《BMC Cancer》。

　　

肝内胆管癌(iCCA)作为仅次于肝细胞癌的第二大原发性肝癌，其治疗困境一直备受关注。尽管根治性手术是当前的首选方案，但多灶性iCCA患者的治疗决策却充满争议——这些患者的肿瘤在肝脏内形成多个病灶，按照现行AJCC分期系统被统一归为T2期，但临床观察发现他们的预后差异悬殊。这种"一刀切"的分期方式是否合理？不同数量的病灶对预后究竟有何影响？中山大学附属第一医院的研究团队通过一项历时15年的大样本研究，给出了令人信服的答案。

研究团队创新性地将354例接受根治性切除术的iCCA患者分为三组：单发肿瘤(type I)、同侧肝叶2-3个病灶(type II)和同侧肝叶>3个病灶(type III)。为消除基线差异的干扰，他们采用了先进的统计方法——稳定逆概率处理加权(IPTW)，这是目前处理观察性研究混杂因素的金标准。研究还纳入了CA19-9水平、血管侵犯、淋巴结转移等关键预后因素进行多变量校正。

主要技术方法包括：1)回顾性收集2007-2022年手术患者的临床病理资料；2)采用IPTW平衡组间差异；3)通过Cox比例风险模型分析独立预后因素；4)按AJCC第8版分期系统进行亚组分析。所有患者均经病理确诊且达到R0切除(显微镜下无残留)，随访中位时间达51个月。

研究结果揭示三个重要发现：

Impacts of the number of hepatic lesions on the long-term survival in multifocal iCCA
数据显示多灶性iCCA总体预后显著差于单发肿瘤(p<0.001)。但细分后发现：type II组中位生存期24个月，与type I组(46个月)无统计学差异(p=0.700)；而type III组生存期骤降至12个月，风险比(HR)高达1.95。

Prognostic factors in patients with multifocal iCCA
多变量分析确认：CA19-9>32U/ml、淋巴结转移、低分化、肝外局部侵犯和>3个病灶是独立危险因素。值得注意的是，2-3个病灶未显示显著预后影响。

Prognostic impacts of the number of hepatic lesions in different AJCC stages
在AJCC II期(T2N0M0)患者中，多灶性iCCA(无血管侵犯)预后仍优于III期患者(HR 0.51)。特别的是，type II组生存与单发肿瘤伴血管侵犯者相当(p=0.490)，而type III组预后接近III期患者(p=0.511)。

这项研究从根本上改变了临床认知：1)首次证实病灶数量而非单纯"多灶性"特征决定预后；2)为AJCC分期系统优化提供了实证依据，建议将2-3个病灶与>3个病灶区分对待；3)明确type II患者手术获益与单发肿瘤相当，这类患者不应被剥夺手术机会。

研究也存在一定局限：15年间化疗方案的演变可能影响结果，且缺乏肝移植患者的对照数据。但瑕不掩瑜，该成果为临床决策树建立了关键分支点——对于经过严格评估的2-3个同侧病灶患者，根治性手术应作为首选；而>3个病灶者则需谨慎权衡手术价值。这种基于病灶数量的精准分层策略，将显著改善iCCA患者的治疗格局。