显微根尖手术治疗根尖分叉所致根尖周囊肿的临床疗效及文献回顾

本研究针对传统根管治疗失败的根尖分叉（apical ramification）继发根尖周囊肿（periapical cyst）病例，采用显微根尖手术（microapical surgery）联合三氧化矿物凝聚体（MTA）逆行充填技术，通过24个月随访证实骨密度恢复且临床症状消失，为复杂根尖解剖变异导致的难治性根尖周病变提供了微创治疗新策略。

　　

论文解读

在口腔临床实践中，根尖周囊肿（periapical cyst）作为最常见的颌骨炎性病变，其治疗难点常源于根管系统的复杂解剖变异。尤其当根尖分叉（apical ramification）——即主根管末端分出的^{≤3 mm}微小分支——因器械无法抵达而形成感染死角时，传统根管治疗失败率显著升高。这类病例往往表现为反复发作的颊侧瘘管，若处理不当可能导致邻牙移位、骨壁吸收甚至病理性骨折。尽管现代根管再治疗技术不断进步，但对于已行全冠修复的患牙，拆除修复体不仅增加患者经济负担，还可能破坏牙体结构。陆军军医大学大坪医院口腔科团队在《Journal of Medical Case Reports》发表的这项研究，通过显微根尖手术这一精准微创方案，为这类临床难题提供了创新性解决方案。

研究团队采用三项关键技术：1）锥形束CT（CBCT）三维定位根尖分叉与骨破坏区域；2）手术显微镜下实施膜龈三角瓣切口（membranous gingival triangular flap）联合甲基蓝（methylene blue）染色鉴别根面完整性；3）3 mm根尖切除后以三氧化矿物凝聚体（Mineral Trioxide Aggregate, MTA）逆行封闭根尖孔及分叉开口。其中CBCT分层重建技术克服了传统X线对重叠根管的辨识局限，而甲基蓝染色在显微镜下可清晰区分牙本质与软组织浸润区域，这些技术组合显著提升了手术精准度。

病例展示
研究报道一例47岁汉族女性患者，左上第二前磨牙（25牙）冠修复后出现持续1年的颊侧瘘管。影像学显示根尖至根中1/3低密度透射影，CBCT证实根尖分叉存在。术中发现4 mm处根尖分叉感染灶，切除3 mm根尖后完成MTA逆行充填。病理检查显示囊壁上皮不连续伴淋巴细胞浸润，符合炎性根尖周囊肿特征。

随访结果
术后6个月瘘管瘢痕化，12-24个月影像学显示根尖区骨密度逐渐增高，新生骨形成，临床症状完全消失。这一结果验证了对于冠修复体完好的患牙，保留性显微手术比拆除修复体再治疗更具临床可行性。

讨论与意义
该研究揭示了根尖分叉作为治疗失败关键靶点的机制：分叉与主根管形成的死角使感染物质残留，导致真性囊肿（true cyst）形成。通过手术显微镜的20倍放大视野，术者可精准识别^{≤3 mm}的分叉结构（Kim标准），而MTA的生物活性则促进了根尖周组织再生。值得注意的是，研究者创新的膜龈切口设计避免了传统龈乳头切口（papilla base incision）导致的牙龈退缩，这对美学区治疗尤为重要。

这项研究为复杂根尖解剖变异病例建立了标准化诊疗路径：CBCT初筛定位→甲基蓝染色术中导航→MTA生物密封。其临床价值在于：1）为保留修复体提供微创方案；2）将显微技术成功率提升至^91.5-96.8%；3）证实分叉感染灶的3 mm切除阈值。未来研究可探索数字化导板（guided surgery）进一步优化切除精度，但现有成果已为难治性根尖周炎的治疗范式转变提供了有力证据。