加州无家可归成人的医疗保健获取与使用现状：基于代表性横断面研究的健康不平等分析

（编辑推荐）本研究通过加州3200名无家可归成人的代表性样本，揭示该群体虽医疗保险覆盖率高达82.6%，但门诊服务使用率低（39.1%未就诊）、未满足医疗需求高（24.3%），且急诊（ED）使用率（38.9%）和住院率（22.0%）显著。研究采用Gelberg-Andersen行为模型，发现露宿状态、日常生活活动能力（ADL）障碍及非法药物使用是阻碍医疗获取的关键因素，为改善弱势群体健康公平性提供循证依据。

　　

引言

无家可归与健康恶化互为因果，这一群体面临医疗成本、交通障碍、保险限制等多重壁垒。自1990年代全美代表性研究（NSHAPC）以来，无家可归人口结构剧变：老龄化加剧、露宿比例上升、药物滥用模式转向甲基苯丙胺，而加州集中了全美28%的无家可归人口和49%的露宿者。本研究基于Gelberg-Andersen行为模型，评估加州无家可归成人的医疗获取与短期医疗使用现状。

方法

研究设计
采用多阶段分层抽样（县区-场所-个体三级随机化），结合场所抽样和受访者驱动抽样（RDS），覆盖加州8个区域。纳入标准为符合联邦无家可归定义、年龄≥18岁、无COVID-19感染。

变量测量

• 结局变量：过去1年无门诊就诊、过去6个月未满足医疗/药物需求、急诊（ED）使用和住院。
• 暴露变量：露宿状态（易感因素）、医疗保险（促成因素）、ADL障碍和非法药物使用（需求因素）。
• 协变量：年龄、性别、种族（非洲裔/拉丁裔/白人等）、退伍军人身份等。

统计分析
加权数据采用泊松回归计算患病率比（PR），置信区间为95%。

结果

样本特征
3200名受访者中，77.6%为露宿者，82.6%有医保，34.4%存在ADL障碍，37.1%每周非法药物使用≥3次。

医疗获取障碍

• 39.1%过去1年未接受门诊服务，24.3%报告未满足医疗需求。
• 露宿者无门诊就诊的PR为1.71，未满足医疗需求PR为1.19。
• 医保覆盖者无门诊就诊PR降低37%（PR 0.63），但ED使用PR升高48%（PR 1.48）。

短期医疗使用

• 38.9%使用ED，22.0%曾住院。
• ADL障碍者住院风险增加74%（PR 1.74），非法药物使用者ED使用无显著关联（PR 1.07）。

讨论

医保扩张的悖论
尽管加州 Medicaid 扩张使医保覆盖率从NSHAPC的44.4%提升至82.6%，但露宿者比例上升（77.6%）和ADL障碍（34.4%）抵消了政策效益。

结构性挑战
露宿者因缺乏安全储物空间和通讯工具难以预约门诊；ADL障碍者虽更可能就诊（PR 0.82），但需求仍未被充分满足（未满足医疗需求PR 2.13）。

药物滥用与歧视
甲基苯丙胺等非法药物使用者面临医疗系统歧视，导致门诊利用减少（PR 1.46）。

结论

需针对性干预：扩大流动诊所服务露宿者、开发ADL障碍者辅助就诊方案、培训医护人员减少对药物使用者的偏见。研究为制定整合住房与医疗的政策提供关键证据。