零保费银计划转换对低收入参保者续保率的影响：基于Healthcare.gov平台的横断面研究

这篇横断面研究揭示了美国《平价医疗法案》(ACA)市场平台中零保费银计划(zero-premium silver plans)转换为正保费计划对低收入参保者的影响。研究发现，当参保者从零保费计划被默认转为需付费计划时，自动续保率下降7%，而主动选择新计划的比例增加14%。该研究通过分析29个使用Healthcare.gov平台的州、2159个县区约1000万参保者数据，证实了行政负担(administrative burdens)会导致覆盖缺口，尤其强调2026年《降低通胀法案》(IRA)补贴到期后可能引发的连锁反应。

　　

研究背景

美国《平价医疗法案》(ACA)建立的健康保险市场(Marketplace)在2025年覆盖了创纪录的2420万人。然而，维持参保率的关键在于降低行政负担。随着《美国救援计划法案》(ARPA)和《降低通胀法案》(IRA)的实施，收入低于联邦贫困线150%(FPL)的低收入者(2025年个人年收入<23,475美元)可享受零保费银计划。但这类计划每年可能因保险公司竞价策略变化而发生转换(zero-premium plan turnover)，导致参保者需重新支付保费或切换计划。

研究方法

研究团队采用横断面设计，分析2022-2024年29个使用Healthcare.gov平台的州、2159个县的6471个县年数据，覆盖约3670万参保人年。通过QHP景观文件和OEP公共使用文件，建立对数线性固定效应模型，控制保费可负担性(bronze spreads)、保险公司数量(1/2/≥3家)等变量，重点观察三类续保结果：自动续保、主动选择原计划、主动切换计划。

关键发现

1. 覆盖率变化：93.9%的县在2022年经历零保费计划转换（2021年仅10.3%），其中跨保险公司转换导致自动续保率显著下降7.0%(95% CI, -12.7至-1.3)。
2. 行为改变：任何类型的转换使主动选择原计划的比例降低13.4%(-17.7至-9.1)，而切换新计划的比例增加15.0%(11.5-18.5)，表明参保者为规避支付新保费而主动比价。
3. 长期影响：模型推算2024年约25万人因转换流失参保，若2026年IRA补贴终止，零保费计划消失可能引发更大规模覆盖危机。

机制探讨

行政负担通过双重路径影响参保：

• 认知成本：参保者常忽视年度计划变更通知；
• 操作成本：低收入群体缺乏银行账户/信用卡，设置定期支付存在障碍。这与马萨诸塞州(14%覆盖率下降)和加利福尼亚州(30%主动续保降低)的历史研究一致。

政策启示

建议各州参考马萨诸塞州自动保留机制(auto-renewal policies)，将欠费参保者默认转入零保费计划。目前10个州已实施补充补贴(wraparound subsidies)，但需注意：计划转换虽可能增强保险公司价格竞争，但也增加参保者决策负担。

研究局限

1. 数据仅反映跨保险公司转换的影响；
2. 未包含阿拉斯加等特殊州；
3. 采用县年水平而非个体水平分析。

这项研究首次系统评估了ARPA后时代零保费计划转换的连锁反应，为优化ACA市场运行机制提供了关键证据链。