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冠状动脉CT与侵入性血管造影在非典型胸痛患者中的成本效用比较：一项随机对照试验的长期随访分析
【字体： 大 中 小 】 时间：2025年05月25日 来源：European Radiology 4.7
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本研究针对非典型胸痛患者诊断策略选择难题，通过随机对照试验比较计算机断层扫描(CT)与侵入性冠状动脉造影(ICA)的成本效用。结果显示CT策略在3年随访期内可节省�1543/患者，且保持相似的质量调整生命年(QALYs)，证实CT作为非侵入性诊断方案具有显著卫生经济学优势，为临床决策提供重要循证依据。
心血管疾病诊断领域长期面临一个重要抉择：对于表现为非典型胸痛症状的患者，究竟应该直接采用侵入性冠状动脉造影(ICA)这种金标准检查，还是先进行无创的计算机断层扫描(CT)评估？这个问题不仅关乎诊断准确性，更涉及医疗资源合理配置。ICA虽然诊断确切，但存在手术风险且费用高昂；CT虽无创但可能增加后续检查环节。随着医疗成本持续攀升，如何在保证诊疗质量的同时控制费用，成为全球医疗卫生系统面临的共同挑战。
德国柏林夏里特医学院的研究团队开展了名为CAD-Man的随机对照试验，对329例临床拟行ICA的非典型胸痛患者进行分组比较。经过3年随访和严谨的成本效用分析，研究发现CT策略可显著降低医疗成本(平均每位患者节省�1543)，同时保持与ICA相当的生命质量评分(QALYs差异仅-0.02)。这项重要成果发表在放射学领域权威期刊《European Radiology》上，为临床实践提供了高质量循证依据。
研究采用多项关键技术方法：1)基于随机对照试验设计，通过计算机生成序列进行分组；2)使用EQ-5D-3L问卷评估生活质量并计算QALYs；3)从德国医疗账单系统获取个体化费用数据；4)采用500次多重填补和1000次自助法处理缺失数据；5)通过净货币收益(NMB)和成本效果可接受曲线(CEAC)进行经济学评价。
研究结果部分呈现了系统性的发现：
背景与方法：研究纳入329例非典型胸痛患者(定义符合Diamond标准)，随机分为CT组(167例)和ICA组(162例)。主要终点为3年随访期的QALYs和医疗成本，采用德国DRG诊断相关组和EBM门诊服务目录进行精确成本核算。
成本效用分析：CT组在1年和3年随访期间均显示出显著成本优势(1年差�-1647.8，3年差�-1543.3)，而QALYs差异无统计学意义(3年差-0.02，95%CI -0.14-0.12)。在�20,000/QALY的支付意愿阈值下，CT具有81%的成本效果概率。
亚组分析：所有亚组均显示CT更具经济性，其中女性(79%)和高CAD预测概率(>30%)患者(81%)获益更明显。糖尿病亚组中CT的成本效果概率降至54%，提示特殊人群可能需要个体化决策。
敏感性分析：通过模式混合模型和临界点分析证实结果稳健，即使假设CT组缺失QALYs值比观察值低14%，仍不影响总体结论。调整心血管危险因素后，CT的成本效果概率仍保持70%以上。
患者报告结局(PROMs)：EQ-5D-3L、HADS焦虑抑郁量表和MacNew心脏病生活质量问卷在两组间无显著差异，证实CT策略不影响患者主观健康感受。
讨论部分强调了几个关键发现：首先，CT作为ICA的"守门员"检查，可减少57%的初始管理成本，这主要源于德国CT多在门诊实施而ICA需住院的特点。其次，长期随访显示成本差异保持稳定，反驳了"CT可能增加后续检查费用"的担忧。值得注意的是，CT组他汀类药物使用率较高(11%)，这与SCOT-HEART试验发现一致，反映CT影像可能增强医患对预防性治疗的依从性。
该研究的临床意义在于：1)为现行指南推荐CT作为一线诊断策略提供经济学佐证；2)证实对于非典型胸痛患者，无创策略不会牺牲长期健康结局；3)建立了一套整合临床和经济学终点的评估框架。局限性包括单中心设计、糖尿病亚组样本量不足等，未来需要多国多中心研究验证普适性。
这项研究通过严谨的方法学和长期随访，确立了CT在非典型胸痛管理中的成本效果优势。在医疗资源日益紧张的背景下，该成果为优化心血管疾病诊断路径提供了重要决策参考，对实现"价值医疗"(Value-based Healthcare)目标具有积极推动作用。
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