DNMT3A/TET2双突变克隆驱动真性红细胞增多症、慢性粒单核细胞白血病与慢性髓系白血病亚克隆演化的独特病例研究

本研究报道了一例罕见病例，该患者在30年间先后出现真性红细胞增多症(PV)、慢性粒单核细胞白血病(CMML)和慢性髓系白血病(CML)。通过aCAP-Seq技术追踪克隆演化，发现三种恶性肿瘤均起源于DNMT3AR771X/TET2R1465X双突变克隆。创新性采用尼洛替尼联合鲁索替尼双重靶向治疗，使携带BCR::ABL1融合基因的终末克隆获得持续主要分子缓解(MMR)，为多重驱动突变共存患者的治疗提供新思路。

　　

在血液系统恶性肿瘤领域，克隆演化一直是研究的核心问题。真性红细胞增多症(PV)、慢性粒单核细胞白血病(CMML)和慢性髓系白血病(CML)虽然都属于骨髓增殖性肿瘤(MPN)，但它们的驱动突变通常互斥——JAK2^V617F突变常见于PV，而BCR::ABL1融合基因是CML的标志。当这些突变出现在同一患者身上时，往往被认为是独立克隆的竞争。然而，巴黎东郊克雷泰伊大学医院的研究团队在《Annals of Hematology》报道的这例特殊病例，彻底颠覆了这一认知。

研究人员追踪了一位随访近30年的女性患者。1997年她因Budd-Chiari综合征就诊，确诊PV并检测到JAK2^V617F突变；2019年进展为CMML后，又意外发现BCR::ABL1融合基因。通过高灵敏度的不对称捕获测序(aCAP-Seq)技术对7个时间点的骨髓/外周血样本进行43个髓系基因panel测序，结合单细胞集落培养测序，绘制出"俄罗斯套娃"式的克隆演化图谱。

关键技术包括：1)不对称捕获测序(aCAP-Seq)同时检测点突变和融合基因；2)单细胞集落培养测序解析克隆结构；3)流式细胞术分析单核细胞亚群；4)端粒长度(TL)qPCR定量；5)采用GeneXpert和ddPCR进行BCR::ABL1和JAK2^V617F定量。

克隆架构动态

研究发现所有恶性克隆都起源于1997年即存在的DNMT3A^R771X(39%)/TET2^R1465X(40%)双突变克隆。该克隆先后获得：

1. JAK2^V617F突变导致PV
2. TET2剪接位点突变(c.4182+2T>A)形成双等位基因失活，伴随单核细胞持续升高(>1×10⁹/L)，预示CMML转化
3. 羟基脲治疗期间获得PPM1D^L484X突变
4. 最终获得BCR::ABL1融合基因导致CML

治疗反应

鲁索替尼单药未能阻止克隆演化，但联合尼洛替尼后：

• BCR::ABL1^IS从43%降至0.018%(3年随访)
• 终末克隆(携带所有突变)获得持续MMR
• 但DNMT3A/TET2双突变克隆持续存在，最终进展为骨髓纤维化和增殖型CMML

端粒动力学

该患者表现出惊人的端粒缩短速率(-0.40 kb/年)，23年间缩短77%(12.7 kb→2.9 kb)，显著快于健康对照(-0.176 kb/年)，提示克隆高周转率是疾病进展的关键因素。

这项研究的意义在于：

1. 首次证实三种MPN可由同一克隆线性发展而来，挑战了"驱动突变互斥"的传统认知
2. 揭示TET2双等位失活是CMML转化的关键分子事件
3. 证实JAK2/BCR::ABL1双重靶向治疗的协同效应，为复杂克隆架构患者提供治疗范式
4. 端粒快速缩短可作为疾病侵袭性的生物标志物

Violaine Tran Quang等强调，对于多重突变共存的MPN患者，aCAP-Seq等广谱检测技术有助于早期识别克隆演化。该病例为理解髓系肿瘤的克隆竞争与协作提供了独特视角，也为开发针对端粒维持机制的联合治疗方案提供了理论依据。