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为明确他汀治疗的心血管疾病（CVD）患者中降脂治疗强化的最佳胆固醇阈值，研究人员构建马尔可夫模型，结合随机对照试验（RCT）的网络 Meta 分析等，发现 LDL-C 为 2.0 mmol/L（非 HDL-C 2.6 mmol/L）具成本效益，支持 NICE 指南更新。
心血管疾病（CVD）如冠心病、缺血性卒中等严重威胁人类健康，即便他汀类药物可降低 CVD 风险，但仍有未满足的临床需求，需通过进一步调脂干预预防 CVD 事件和过早死亡。对于已确诊 CVD 且服用他汀的患者，强化降脂治疗以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）水平可能降低 CVD 住院风险并改善生存，但不同胆固醇治疗强化阈值的成本效益尚不明确。为解决这一问题，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）等机构的研究人员开展了相关研究，旨在为英格兰 NICE 指南更新提供依据，该研究成果发表在《Applied Health Economics and Health Policy》。
研究人员开发了年周期的队列马尔可夫模型，结合随机对照试验（RCT）的原始网络 Meta 分析（NMA）获得的治疗效果、已发表的他汀 RCT Meta 分析中用于估计基线胆固醇水平和 CVD 事件率的真实世界数据，比较不同 LDL-C 治疗强化阈值（0–4.0 mmol/L）的终身成本和质量调整生命年（QALYs）。模型纳入缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉疾病（PAD）、心肌梗死（MI）、不稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建和死亡等 CVD 事件，并使用基于证据的资源使用和成本估计以及已发表的生活质量数据。基线 LDL-C 水平和 CVD 住院率通过对英格兰临床实践研究数据链（CPRD）与医院事件统计住院患者护理（HES）和国家统计局（ONS）死亡登记相关联的初级护理数据的定制分析进行估计。
基线特征与模型结果
对 2013 年 1 月至 2020 年 2 月期间初级护理中 590,917 名服用他汀的成年 CVD 患者（61.7% 为男性）的 CPRD-HES-ONS 分析显示，在 NICE 每 QALY 成本较低的 20,000 英镑时，降脂治疗强化的最具成本效益阈值为 LDL-C 2.2 mmol/L（或等效 non-HDL-C 2.9 mmol/L）。在 38% 的概率模拟中，LDL-C 2.0 mmol/L（或等效 non-HDL-C 2.6 mmol/L）是最具成本效益的治疗强化阈值，并能产生更多健康效益。在此阈值下，模型预测 42% 的 CVD 患者需要依折麦布联合治疗，19% 需要注射药物如 inclisiran。在 NICE 每 QALY 成本较高的 30,000 英镑时，最具成本效益的 LDL-C 治疗强化阈值为 1.7 mmol/L（或等效 non-HDL-C 2.2 mmol/L）。
情景分析
多项敏感性分析显示，除成本效益阈值外，结果对其他假设具稳健性。当使用每 QALY 15,000 英镑的较低成本阈值时，最佳强化阈值升至 2.4 mmol/L；当使用 30,000 英镑的较高成本阈值时，降至 1.7 mmol/L。纳入他汀不耐受人群未影响 LDL-C 强化阈值的最佳值。
讨论与结论
该研究采用结合真实世界证据、RCT 的 NMA 以及他汀 RCT Meta 分析的新方法，利用 CPRD-HES-ONS 链接数据集的纵向分析，在马尔可夫模型框架内通过多个亚组捕捉患者异质性。结果支持 NICE 指南更新推荐的 LDL-C 2.0 mmol/L（或等效 non-HDL-C 2.6 mmol/L）作为英格兰 CVD 二级预防的阈值，强调了确定胆固醇治疗强化阈值成本效益证据的重要性。研究为临床实践中优化降脂治疗策略提供了关键依据，有助于在资源有限的情况下实现更佳的健康 outcomes 和成本效益平衡。
