机器人辅助肾部分切除术后无右向左分流患者发生脑气体栓塞的病例分析与警示

本研究报道了一例71岁男性在机器人辅助肾部分切除术(RPN)后出现罕见但严重的脑气体栓塞并发症。尽管通过心脏超声气泡试验排除了右向左分流(RLS)，患者仍因术中静脉损伤导致大量CO2栓塞，表现为ETCO2骤降、SpO2下降及神经系统后遗症。研究强调在无RLS患者中仍需警惕气体栓塞风险，提出降低气腹压力、肾静脉夹闭等预防策略，为腹腔镜手术安全提供重要警示。

　　

在微创外科技术蓬勃发展的今天，机器人辅助肾部分切除术(RPN)因其精准操作和快速康复的优势，已成为肾癌治疗的主流选择。然而，伴随二氧化碳(CO₂)气腹应用而来的气体栓塞风险，始终是悬在外科医生头顶的达摩克利斯之剑。传统认知认为，这种并发症多发生于存在右向左分流(RLS)的患者，但近期一项发表在《JA Clinical Reports》的研究，通过一例触目惊心的临床案例颠覆了这一观念——即使在没有RLS的个体中，脑气体栓塞仍可能造成毁灭性后果。

这项研究由国内医疗机构团队完成，报道了一名71岁男性患者在RPN术中因肾静脉损伤导致大量CO₂入血，最终引发广泛脑梗死的悲剧。研究团队通过多模态监测手段捕捉到ETCO₂从42 mmHg骤降至34 mmHg的预警信号，结合术后CT显示的右半球动脉内气体分布，以及MRI显示的皮层梗死特征性表现，确诊为脑气体栓塞。令人震惊的是，经心脏专科医师实施正压通气下的气泡试验和胸部CT排查，均未发现任何RLS证据。这提示临床中可能存在被忽视的栓塞机制，如瞬时性肺血管开放或超临界气体负荷直接突破肺毛细血管床。

研究采用的关键技术包括：术中连续监测ETCO₂/SpO₂/MAP等生命参数、术后紧急头部CT与MRI（含DWI序列）影像诊断、高压氧治疗(HBOT)干预方案，以及通过经食道超声心动图(TEE)进行系统性RLS排查。研究队列为单例特殊病例，但通过详尽的时序数据记录和手术视频回放分析，构建了完整的证据链。

Case presentation

患者在接受RPN肿瘤切除时，术野静脉意外损伤导致CO₂持续进入循环系统达22分钟。监测显示特征性三联征：ETCO₂下降28%、SpO₂降至95%、MAP<65 mmHg。术后延迟苏醒伴左侧凝视提示神经系统损害，影像学证实右半球动脉内气体存在。尽管实施HBOT，患者仍进展为顽固性癫痫和广泛脑梗死，最终遗留E4V2M4的严重神经功能缺损。

Discussion

研究突破性地揭示：

1. 气体栓塞严重程度与入血气体体积直接相关，动物实验显示2%的静脉气泡即可突破肺滤过屏障；
2. 术中肾静脉未夹闭可能增加栓塞风险，这与动物实验发现单纯动脉夹闭组肾组织氧饱和度更高的结论相呼应；
3. 气体栓塞性脑梗死具有影像学滞后性，初期DWI仅显示皮层小病灶，7天后才显现大面积梗死，提示继发性炎症损伤机制。

该研究为微创手术安全敲响警钟：

• 麻醉医师需将ETCO₂骤降视为气体栓塞的"黄金指标"
• 建议术者在肾肿瘤切除时权衡静脉夹闭的利弊
• 建立包含TEE监测、气腹压力动态调节的多层次预防体系

这项研究的价值在于打破了"无RLS即安全"的思维定式，通过详实的临床证据链证明：在特定条件下（如高压气腹合并静脉损伤），即使不存在解剖分流，大量CO₂仍可突破生理屏障造成灾难性后果。研究者Mori Satori等强调，未来需要开发更灵敏的术中监测技术，并探索肝素化、俯卧位等创新预防策略，为微创外科筑起更坚实的安全防线。