连续静脉-静脉血液透析滤过对预防性剂量磺达肝癸钠抗Xa因子活性的影响：一项前瞻性单中心观察性研究

针对危重患者接受连续性肾脏替代治疗(CRRT)时磺达肝癸钠(Fondaparinux)可能被清除的临床疑虑，波兰格但斯克医科大学团队开展了一项前瞻性观察研究。通过比较20例接受连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)与20例未接受CRRT患者的抗Xa因子活性，发现CVVHDF组患者反而呈现更高抗Xa活性，但两组多数患者仍未达建议预防范围。该研究首次揭示CRRT对磺达肝癸钠药效学的复杂影响，为血栓预防策略优化提供新证据。

　　

在重症监护病房(ICU)中，凝血功能异常与急性肾损伤(AKI)如同两把悬在患者头上的达摩克利斯之剑。据统计，高达40%的ICU患者会发生AKI，而静脉血栓栓塞(VTE)发生率同样不容忽视。更棘手的是，当这两种并发症同时出现时，临床决策往往陷入两难——用于VTE预防的磺达肝癸钠(Fondaparinux)分子量仅1.7 kDa，理论上可能被连续性肾脏替代治疗(CRRT)清除，但具体影响始终缺乏实证数据。这一知识空白直接关系到全球每年数百万接受CRRT的危重患者能否获得有效的血栓防护。

波兰格但斯克医科大学麻醉与重症治疗系的Aleksander Aszkiewicz团队在《Scientific Reports》发表的研究，首次系统评估了连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)对预防性剂量磺达肝癸钠药效学的影响。研究采用前瞻性、非随机、单中心设计，比较20例接受CVVHDF与20例未接受CRRT的ICU患者，所有患者每日皮下注射2.5 mg磺达肝癸钠。通过测定给药后0、3、6、9小时抗Xa因子活性，发现CVVHDF组在多个时间点的抗Xa活性显著高于对照组，但两组绝大多数测量值仍低于建议的预防范围(1.0-1.4 μg/mL)。这一反直觉的结果提示，CVVHDF不仅未显著清除磺达肝癸钠，反而可能因肾功能损害导致药物蓄积。

研究采用STA-Liquid Anti-Xa检测法动态监测药效学指标，通过Baxter Prismaflex设备实施标准化CVVHDF治疗(剂量30 mL/kg/h)。统计学分析显示，除SOFA评分与基线抗Xa活性存在弱相关外，BMI、去甲肾上腺素剂量等变量均无显著影响。值得注意的是，CVVHDF组患者基线病情更重(SOFA评分8.0 vs 4.6)，且45%因脓毒性休克入院，而对照组以呼吸衰竭为主(35%)。

结果部分揭示三个关键发现：首先，所有对照组和95%CVVHDF组患者的抗Xa活性持续低于目标范围，提示标准剂量可能不足；其次，CVVHDF组在给药后3小时和6小时出现显著更高的抗Xa峰值(p<0.05)；第三，CVVHDF治疗天数与抗Xa活性呈正趋势，支持肾功能受损导致药物蓄积的假说。这些发现颠覆了传统认知——理论上能清除10 kDa以下物质的CVVHDF系统，实际对磺达肝癸钠的清除效率可能被其与抗凝血酶的高结合率所抵消。

讨论部分深入剖析了这种"矛盾现象"的潜在机制：一方面，磺达肝癸钠的小分子特性使其可能通过滤膜，但另一方面，其与血浆蛋白的结合特性及主要经肾清除的药代动力学特征，在肾功能严重受损的CVVHDF患者中产生相反效果。作者特别指出，目前缺乏公认的抗Xa活性靶目标值，且危重患者常合并影响药物生物利用度的因素(如皮下水肿、血管活性药物使用等)，使得剂量调整更为复杂。

该研究的临床意义在于首次证实CVVHDF不会降低反而可能增强磺达肝癸钠的抗凝效果，但同时也暴露出标准预防剂量在危重患者中的潜在不足。这些发现为修订ICU血栓预防指南提供了重要依据，特别是对于同时接受CRRT和抗凝治疗的高风险人群。未来需要更大规模研究来确定最佳监测策略和剂量调整方案，以平衡血栓预防与出血风险。正如作者强调，在获得更充分证据前，临床医生应意识到现有方案的局限性，并根据个体情况权衡利弊。