综述：限制性与开放性输血策略对骨科手术患者预后的影响：随机试验的荟萃分析与试验序贯分析

这篇系统综述通过荟萃分析比较了骨科手术中限制性输血(RBT)与开放性输血(LBT)策略的预后差异，发现RBT虽降低输血率(41% vs 97%)，但增加心血管事件风险(RR=1.44)，尤其心肌梗死(MI)风险升高70%。研究采用试验序贯分析(TSA)验证证据强度，为临床输血决策提供了循证依据。

　　

背景

红细胞(RBC)输血是提升血液携氧能力的常见治疗手段，全球每年约采集1.18亿单位。然而输血阈值一直存在争议：限制性策略(RBT，血红蛋白<8.0 g/dL)与开放性策略(LBT，<10.0 g/dL)的优劣尚无定论。骨科手术患者多为老年人，对缺氧耐受性差，但过量输血可能导致循环超负荷。既往研究结论不一，因此需要系统性评估两种策略对感染、心血管事件等结局的影响。

方法

研究团队检索了截至2024年10月的PubMed、Embase等数据库，纳入19项随机对照试验(RCT)，共7833例患者。采用Cochrane偏倚风险评估工具和GRADE系统评价证据质量，通过TSA评估随机误差风险。主要结局为感染率和心血管事件，次要结局包括心肌梗死(MI)、死亡率等。

结果

心血管风险显著增加
RBT组心血管事件风险较LBT组升高44%(RR=1.44, 95%CI:1.15-1.80)，其中MI风险增加70%(RR=1.70, 95%CI:1.16-2.48)，但充血性心力衰竭(CHF)无差异。亚组分析显示，心血管高风险患者接受RBT后MI风险尤为突出。

感染与血栓无统计学差异
两组在总体感染率(肺感染RR=0.80；伤口感染RR=1.06)、血栓事件(RR=0.88)和脑卒中(RR=0.50)方面均无显著差异。值得注意的是，关节置换术亚组中RBT反而降低感染率并缩短住院时间。

其他关键发现

• 输血率：RBT组显著低于LBT组(41% vs 97%)
• 死亡率(≤30天/≥60天)和谵妄发生率无差异
• TSA显示仅输血率和长期死亡率证据充分，其余结局需更多研究验证

讨论

临床启示
对于合并心血管疾病的骨科患者，RBT可能增加心肌缺氧风险，而关节置换患者可能从RBT中获益。输血相关循环超负荷(TACO)虽罕见，但作为主要致死并发症需警惕。

研究优势

1. 涵盖近25年数据，包括4项最新RCT
2. 采用TSA控制假阳性风险
3. 首次系统评估不同手术类型的异质性

局限性
未分析输血量、血液制品类型等混杂因素，部分结局存在发表偏倚。

结论

RBT虽减少输血需求，但可能加重心血管负担，尤其对高风险患者。临床决策需权衡患者个体特征与手术类型，未来需更大样本研究验证潜在差异。