房颤患者颅外神经血管支架术后直接口服抗凝剂联合抗血小板治疗的安全性与有效性研究

本研究针对非瓣膜性房颤(NVAF)患者行颈动脉/椎动脉支架术(CAS/VAS)时抗栓方案的优化难题，创新性采用术前DAPT(双抗血小板)+LMWH(低分子肝素)桥接、术后NOAC(新型口服抗凝药)联合P2Y12抑制剂的双通路抗栓策略。30例患者数据显示该方案可有效平衡血栓与出血风险，为临床提供重要循证依据。

　　

颅外神经血管疾病患者常合并房颤(AF)，这类患者接受支架介入治疗时面临抗栓方案的两难抉择：既要预防支架内血栓，又需防范心源性栓塞，同时还需规避出血风险。尽管心脏介入领域对此已有探索，但神经介入领域仍缺乏高质量证据。目前指南推荐短期抗凝联合P2Y₁₂抑制剂，但具体用药方案尚未明确。浙江大学医学院附属邵逸夫医院团队在《BMC Neurology》发表的研究，为这一临床困境提供了重要解决方案。

研究团队采用回顾性队列设计，纳入2018-2023年30例接受CAS/VAS的NVAF患者。关键技术包括：基于NASCET标准的血管狭窄评估、DAPT+LMWH术前桥接方案、NOAC(达比加群/利伐沙班)联合氯吡格雷的术后双抗策略，以及DUS(多普勒超声)和TCD(经颅多普勒)随访监测。

【方法】
术前4天启动阿司匹林(100mg/d)+氯吡格雷(75mg/d)联合预防剂量LMWH，术后转为NOAC+P2Y₁₂抑制剂双联治疗。NOAC选用达比加群(110mg bid)或根据肾功能调整剂量的利伐沙班(15/10mg qd)。

【结果】
30例患者(平均71.3岁)技术成功率100%。并发症包括1例致命性脑干出血(可能与术前NOAC转换相关)和1例术中栓子脱落导致的双侧脑梗死。3个月随访未发现支架内血栓或中重度再狭窄(DUS检测PSV比值均<4.2)。典型病例显示：病例9术后出血可能与利伐沙班剂量调整有关；病例17的栓塞事件归因于术中操作而非房颤本身。

【讨论】
该研究首次证实神经介入领域采用"术前三联→术后双联"的阶梯式抗栓策略可行性。NOAC通过抑制凝血酶/Xa因子可能同时干预支架内血栓形成和动脉粥样硬化进程。值得注意的是，70%患者HAS-BLED评分≥3仍保持较低出血率，支持该方案在高危人群的应用价值。但脑干出血病例警示需谨慎处理术前抗凝药物转换。

这项研究为NVAF患者神经介入治疗的抗栓方案提供了重要循证依据，其创新性在于：将心脏介入经验创造性转化至神经血管领域；验证NOAC在神经支架术中的双重保护作用；建立可量化的超声随访标准。未来需通过多中心RCT进一步优化给药方案，特别是探索基因检测指导的个性化P2Y₁₂抑制剂选择。