腋动脉与股动脉插管在A型主动脉夹层手术中的疗效对比研究

为解决A型主动脉夹层（AADA）手术中动脉插管方式的选择争议，南京医科大学附属南京医院的研究团队开展了一项回顾性研究，对比了腋动脉（Axillary）与股动脉（Femoral）插管对手术结局的影响。结果表明，两种插管方式的死亡率（18.1% vs. 15.1%）及术后并发症（如卒中、肾损伤）无显著差异，而高龄（≥70岁）、体外循环时间（CPB≥250 min）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）是独立死亡风险因素。该研究为个体化选择插管策略提供了循证依据，发表于《Journal of Cardiothoracic Surgery》。

　　

A型主动脉夹层（AADA）是心血管急症中的“头号杀手”，若不及时手术，48小时内死亡率高达50%。尽管Sun手术（全弓置换+支架象鼻术）显著改善了预后，但手术核心环节——动脉插管方式的选择仍存争议：腋动脉插管（Axillary）被认为可降低逆行栓塞风险，而股动脉插管（Femoral）操作更快捷，尤其在急诊情况下。然而，现行指南因缺乏高质量证据未明确推荐首选方案。

为解答这一临床难题，南京医科大学附属南京医院胸心血管外科团队回顾性分析了2015-2017年108例AADA手术患者，分为腋动脉组（55例）和股动脉组（53例）。研究通过对比两组患者术后死亡率、神经功能损伤等指标，并采用多因素逻辑回归分析死亡风险因素，最终发现：两种插管方式的30天死亡率（18.1% vs. 15.1%）、早期卒中发生率（7.27% vs. 5.6%）无统计学差异。值得注意的是，高龄（≥70岁）、长时间体外循环（CPB≥250 min）和肥胖（BMI≥30 kg/m²）被确认为独立死亡风险因素，而插管部位本身并非预后决定性因素。

关键技术方法包括：1）双侧桡动脉监测确保灌注评估；2）经食管超声（TEE）引导插管定位；3）深低温停循环（DHCA）联合选择性顺行脑灌注（SACP，5-8 mL/kg/min）；4）采用Maquet HL-20体外循环机，维持血细胞比容≥30%。

研究结果

术前基线数据：两组在年龄、性别、合并症（如高血压、糖尿病）上均衡，但股动脉组血流动力学不稳定比例更高（15.1% vs. 5.5%，p<0.001），可能与急诊手术需求相关。

手术数据：腋动脉组插管耗时更长，但CPB时间（267.3±23.7 vs. 265.7±24.5 min）、主动脉阻断时间（ACC）及最低膀胱温度（LBT≈25℃）无差异，说明两种技术均能稳定维持术中生理状态。

术后结局：神经功能损伤（如短暂性认知障碍）发生率相近（20% vs. 18.8%），ICU停留时间（8.1±2.2 vs. 8.5±2.1天）和气管插管时间（≈63小时）也无显著差异。唯一插管相关并发症为1例腋动脉损伤。

死亡风险分析：多因素回归显示，血流动力学不稳定（OR=1.79）、高龄（OR=1.37）、肥胖（OR=1.23）和长CPB时间（OR=1.77）是独立危险因素（p均<0.01），而插管部位未进入模型。

结论与意义

该研究首次通过大样本数据证实，腋动脉与股动脉插管在AADA手术中的临床结局无优劣之分。这一结论挑战了“腋动脉优先”的传统观念，强调应根据患者个体情况（如夹层范围、动脉粥样硬化程度）选择插管策略。例如，股动脉插管可能更适合血流动力学不稳定的急诊病例，而腋动脉插管可用于主动脉弓广泛受累者。研究还提示，优化围术期管理（如控制CPB时间、减重干预）比纠结插管方式更能改善预后。

局限性包括回顾性设计和小样本量，未来需前瞻性研究验证。论文为《Journal of Cardiothoracic Surgery》提供了亚洲人群的重要循证证据，对修订国际指南具有参考价值。