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本综述系统评估老年成人慢性利尿剂治疗的获益与风险，发现部分利尿剂（如非奈利酮、托拉塞米、噻嗪类、盐皮质激素受体拮抗剂 MRAs）对心血管死亡、心衰住院等有显著益处，但 MRAs 会增加高钾血症风险，且老年人群不良反应风险更高。需更多研究验证多病共存及衰弱老人中的应用。
研究背景与目的
心血管疾病（CVD）是全球主要致死致残原因，尤其对老年人群影响显著。利尿剂是治疗心力衰竭（HF）和高血压（HT）的基石药物，但在老年或预期寿命有限人群中，其风险可能超过获益，且缺乏对现有证据的全面综合评估。本研究通过伞状综述，整合 2018 年后发表的系统评价（SRs）和荟萃分析（MAs），评估慢性利尿剂使用的有效性和安全性，尤其是在老年人群中的差异。
研究方法
遵循 Cochrane 手册和 PRIOR 声明，检索 MEDLINE、Embase 等数据库，纳入 117 篇 SRs，涉及 1566 项随机对照试验（RCTs）、超 150 万参与者（平均年龄 62±6 岁）。提取 741 项效应估计值，按人群、利尿剂类别和结局分类，采用随机效应模型进行荟萃分析，使用 GRADE 评估证据质量，分析年龄相关亚组差异。
关键结果
死亡率相关
- 心血管与全因死亡率：在 HF 患者中，盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）相比安慰剂降低全因死亡率（风险比 RR 0.86；95% CI 0.81-0.90）和心血管死亡率（RR 0.83；0.79-0.88）。非奈利酮在慢性肾脏病（CKD）和 / 或 2 型糖尿病（T2D）患者中降低心血管死亡率（RR 0.86；0.82-0.91，高质量证据）。部分研究提示利尿剂可能降低老年（而非年轻）成人的心血管死亡率，但证据质量较低。
- 年龄差异：一项综述显示，利尿剂在老年（≥65 岁）HT 患者中降低心血管死亡率，但在年轻人群中无此效应；另一研究则发现噻嗪类在≥60 岁健康 HT 患者中降低全因、心血管及脑血管死亡率。
心血管效应
- 心房颤动与血压：MRAs 显著降低新发或复发性心房颤动风险（OR 0.58；0.47-0.72），在 HF 患者中效果更显著（RR 0.76；0.71-0.82）。噻嗪类降低 HT 患者收缩压（SBP）和舒张压（DBP），且 SBP 降幅具临床意义（SMD?4.23 mmHg）。MRAs 在 CKD 合并或不合并 T2D 患者中降低主要不良心血管事件（MACE）风险（RR 0.88；0.83-0.93），但对卒中风险无显著影响。
- 药物比较：托拉塞米相比呋塞米更显著降低 HF 患者心衰相关住院风险（RR 0.53；0.41-0.69），但两者全因死亡率无差异（OR 0.96；0.82-1.13）。
肾脏与生化指标
- 肾脏保护作用：MRAs 在 CKD 和 / 或 T2D 患者中降低复合肾脏结局（RR 0.85；0.82-0.88）、估算肾小球滤过率（eGFR）下降风险（RR 0.85；0.82-0.88）及尿白蛋白肌酐比（UACR，SMD?1.31 mg/g），非奈利酮降低终末期肾病（ESKD）风险（RR 0.80；0.72-0.89）。
- 高钾血症风险：MRAs 显著增加 HF（RR 2.09；1.87-2.33）和 CKD（RR 2.31；2.07-2.58）患者的高钾血症风险，且老年人群风险更高。螺内酯相比依普利酮更易引发高钾血症和男性乳房发育。
住院与其他结局
- 心衰住院：MRAs 在 HF（RR 0.79；0.75-0.83）和 CKD/T2D（RR 0.78；0.73-0.82）患者中均降低心衰相关住院风险，托拉塞米相比呋塞米效果更优（RR 0.53；0.41-0.69）。
- 不良反应与生活质量：噻嗪类增加停药风险（RR 3.25；2.36-4.46），MRAs 对生活质量（QoL）无显著影响。老年患者利尿剂相关不良反应风险更高，而年轻人群无显著差异。
讨论与局限
年龄与人群差异
研究人群平均年龄 62 岁，低于真实世界中 CVD 患者（如急性冠脉综合征患者平均 66-70 岁），但 CVD 患者生物学年龄更高，常合并多病共存和衰弱。尽管如此，本研究提示利尿剂在老年人群中可能具有独特的风险 - 获益特征，如年龄相关的醛固酮水平下降可能影响 MRAs 疗效，需关注老年患者的药物敏感性。
证据缺口与未来方向
现有研究缺乏对衰弱、多病共存老年人群的数据，且仅 3% 的结局涉及功能状态、认知或生活质量。未来需开展真实世界研究，纳入以患者为中心的结局，如 6 分钟步行距离（6MWD）、独立性维持等，并探索剂量调整和药物 deprescribing 策略在老年患者中的安全性。
临床启示
临床医生需根据患者年龄、合并症及偏好，权衡利尿剂的长期使用。例如，非奈利酮适用于 CKD/T2D 患者的心血管和肾脏保护，但需监测血钾；托拉塞米可作为 HF 患者的优选利尿剂；噻嗪类仍是 HT 一线治疗，但需注意老年患者的电解质监测。对于无液体潴留的老年患者，应考虑减少剂量或停药，以降低不良反应风险。
结论
本伞状综述显示，部分利尿剂（如非奈利酮、噻嗪类、MRAs）在特定人群中具明确获益，但慢性使用需警惕高钾血症等风险，且老年人群不良反应风险更高。当前证据对真实世界中老年多病患者的适用性有限，亟需更多研究验证利尿剂在衰弱、多病共存人群中的疗效与安全性，以指导个体化治疗决策。
