胸腔感染引流方案对比研究：重复治疗性胸腔穿刺术与胸腔导管引流联合纤溶酶及DNase的疗效与安全性分析

本研究针对胸腔感染引流方案的选择难题，通过多中心回顾性队列研究比较重复治疗性胸腔穿刺术(RTT)与胸腔导管引流(CTD)联合纤溶酶(IPFT)和脱氧核糖核酸酶(DNase)的疗效。结果显示RTT组引流时间和住院时间显著缩短(6天vs 9天，15天vs 21天)，且安全性相当，为临床实践提供了重要循证依据。

　　

胸腔感染一直是呼吸科医生面临的棘手问题，特别是对于RAPID评分中高危患者，其预后往往较差。近年来，这类疾病的发病率呈上升趋势，最新数据显示每年每10万人中就有6-10例。面对这种"沉默的杀手"，临床医生最头疼的问题是如何选择最佳引流方案——是采用传统的胸腔导管引流(CTD)，还是尝试重复治疗性胸腔穿刺术(RTT)？这个看似简单的选择背后，却关系着患者的住院天数、并发症风险甚至生存率。

目前指南推荐的有效治疗策略包括抗生素和胸腔引流，但具体引流方式仍存争议。法国一项调查显示，临床实践中58%的医生偏好CTD，而33%更倾向RTT，这种分歧反映出证据的不足。更令人担忧的是，现有比较这两种方法的研究还停留在1992年，且样本量仅94例。随着医学技术进步，特别是纤溶酶(IPFT)与脱氧核糖核酸酶(DNase)联合疗法的出现（MIST-2试验证实其可缩短住院时间），重新评估这两种引流方式显得尤为迫切。

来自法国雷恩、布雷斯特和普瓦捷大学医院的研究团队Marion Charron、Victor Roy等专家开展了这项多中心回顾性研究。他们筛选了2012-2021年间229例疑似胸腔感染患者，通过propensity-score匹配最终纳入78例（RTT和CTD各39例），所有患者均接受IPFT+DNase治疗。研究结果发表在《Pneumonia》杂志，为这一临床难题提供了新证据。

研究团队采用了多项关键技术：1）多中心回顾性队列设计，纳入三所大学医院2012-2021年的患者数据；2）严格的纳入标准，结合临床症状和胸腔积液特征确诊感染；3）propensity-score匹配分析，平衡了年龄、合并症等12项混杂因素；4）标准化数据收集流程，使用统一问卷提取病历资料；5）超声引导下的操作技术，85%病例采用超声定位。

研究结果呈现多个重要发现：

【基线特征】
匹配后两组在年龄、性别比、吸烟史等人口学特征上均衡。值得注意的是，RTT组患者入院时症状更显著，77%出现发热（CTD组59%），74%有咳嗽（CTD组33%），提示该组可能病情更重。

【治疗过程】
RTT组平均进行4[3-6]次穿刺，CTD组引流管留置9[6.5-13]天。两组IPFT+DNase使用次数相似（中位数3次），但CTD组90%进行了盐水灌洗，而RTT组未采用此操作。

【主要结局】
最引人注目的是，RTT组引流时间显著缩短（6[4.3-8]天vs 9[6.5-13]天，OR=1.41），住院时间也减少近一周（15[11.5-21.5]天vs 21[14-30.5]天，OR=1.28）。两组在死亡率（住院期10% vs 5%，1年21% vs 23%）、手术转诊率（13% vs 10%）和并发症发生率（54% vs 64%）方面无统计学差异。

【安全性】
42%患者因胸痛需要使用吗啡，是最常见并发症。医源性气胸（8%）和血胸（8%）发生率较低，且在组间无显著差异，证实RTT的安全性不劣于CTD。

讨论部分指出，这是首项在IPFT+DNase时代比较CTD与RTT的研究。虽然1992年的研究曾提示RTT可缩短住院时间，但当时尚未采用现代辅助治疗。本研究的创新性在于证实：在现代治疗模式下，RTT不仅能维持与传统CTD相当的疗效和安全性，还能显著缩短治疗周期。这可能因为RTT允许患者早期活动，且超声引导下可在不同部位注射酶制剂，对多房性积液特别有利。

研究也存在局限：样本量较小可能影响统计效能；回顾性设计存在固有偏倚；各中心在纤维蛋白溶解剂选择（尿激酶vs阿替普酶）和抗生素疗程上存在差异。值得注意的是，尽管RTT组患者初始症状更严重，却取得更好结局，这一"矛盾"现象提示RTT的潜在优势可能被低估。

这项研究为胸腔感染管理提供了重要启示：对于经验丰富的呼吸科团队，RTT联合IPFT+DNase可视为CTD的安全有效替代方案，尤其适合医疗资源充足的中心。未来需要更大规模的随机对照试验验证这一结论，并进一步明确最佳适应患者群体。在医疗成本控制日益重要的今天，能缩短住院时间6天的治疗方案无疑具有重要临床和经济价值。