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本综述聚焦 SGLT2 抑制剂在 2 型糖尿病（T2DM）合并急性心肌梗死（AMI）中的作用，探讨其通过调控 NLRP3 炎症小体通路发挥抗炎及心肌保护机制，结合临床证据分析其在改善心血管结局中的潜力，为相关治疗策略提供新视角。
2 型糖尿病与急性心肌梗死的炎症机制关联
2 型糖尿病（T2DM）患者因慢性高血糖、胰岛素抵抗及全身炎症状态，显著增加急性心肌梗死（AMI）风险。AMI 发生时，缺血 - 再灌注损伤触发核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白 3（NLRP3）炎症小体活化，该多蛋白复合体通过激活半胱天冬酶 - 1（caspase-1），促进白细胞介素 - 1β（IL-1β）、白细胞介素 - 18（IL-18）等促炎细胞因子释放，加剧心肌损伤与纤维化，导致梗死面积扩大、心功能恶化及心力衰竭风险升高。
SGLT2 抑制剂的心血管保护作用机制
血糖控制与抗炎效应
SGLT2 抑制剂通过抑制肾近端小管葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄降低血糖。多项临床研究（如 EMPA-REG OUTCOME、DECLARE-TIMI 58、CANVAS）表明，其心血管获益不仅限于降糖，还可降低循环中 IL-1β、IL-6、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）等促炎因子水平，减少心肌炎症反应，缩小梗死面积并改善心功能。
靶向 NLRP3 炎症小体通路
- 减少氧化应激：SGLT2 抑制剂（如恩格列净、达格列净）改善线粒体功能，抑制活性氧（ROS）生成，而氧化应激是 NLRP3 炎症小体激活的关键触发因素。通过降低 NADPH 氧化酶 2（NOX2）相关氧化应激，还可减少血小板活化与血栓形成。
- 促进自噬：自噬是维持心肌稳态的重要过程，SGLT2 抑制剂通过调控 AMP 依赖的蛋白激酶（AMPK）、沉默信息调节因子 1（SIRT1）等信号通路增强自噬，清除受损线粒体，抑制炎症小体激活。
- 调控硫氧还蛋白相互作用蛋白（TXNIP）：TXNIP 在氧化应激下与硫氧还蛋白（TRX）解离并结合 NLRP3，触发炎症小体活化。SGLT2 抑制剂可下调 TXNIP 表达，阻断这一激活通路，减轻炎症与心肌损伤。
临床研究证据与治疗潜力
对炎症标志物的影响
临床数据显示，SGLT2 抑制剂可降低 2 型糖尿病合并 AMI 患者的 C 反应蛋白（CRP）、IL-6 等炎症标志物水平。例如，在 AMI Protect 注册研究中，使用 SGLT2 抑制剂的患者 24 小时内 CRP、中性粒细胞 - 淋巴细胞比率（NLR）等显著降低；Kim 等研究则发现，恩格列净可减少分离巨噬细胞中 IL-1β、IL-18、TNF-α 水平并抑制 NLRP3 炎症小体活化。
心血管结局改善
大型临床试验表明，SGLT2 抑制剂显著降低 T2DM 患者心血管事件风险，如心血管死亡、心力衰竭住院等。在 AMI 患者中，早期使用 SGLT2 抑制剂（如 EMMY 试验中 PCI 术后 72 小时内给予恩格列净）可降低 N 末端 B 型利钠肽前体（NT-proBNP）水平，改善心脏超声结构与功能参数。Kwon 等研究显示，早期用药与心血管事件发生率降低（包括全因死亡率、心力衰竭住院）相关。
特殊人群与联合用药
- 非糖尿病患者：部分研究（如 DACAMI 试验）显示，达格列净可改善非糖尿病前壁 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的心功能，但整体证据仍需更多大规模随机对照试验验证。
- 联合用药：SGLT2 抑制剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）联用可进一步降低蛋白尿、血压及氧化应激标志物，但需注意初始估算肾小球滤过率（eGFR）下降风险；与利尿剂联用可能增加容量不足风险，需调整剂量；与盐皮质激素受体拮抗剂联用在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中显示安全性与有效性。
安全性与潜在风险
SGLT2 抑制剂在 AMI 患者中的潜在风险包括低血压、糖尿病酮症酸中毒（DKA，尤其需警惕正常血糖性酮症酸中毒 euglycemic DKA）及急性肾损伤（AKI）。尽管部分研究显示其可降低 PCI 术后 AKI 与对比剂诱导 AKI 风险，但仍需密切监测血流动力学、肾功能及酮体水平。此外，与抗血小板 / 抗凝药物联用的出血风险目前证据有限，需谨慎评估。
未来研究方向与展望
目前，SGLT2 抑制剂在 AMI 中对炎症小体通路的直接调控机制仍需更多临床转化研究验证。未来研究可聚焦于优化用药时机（如急性缺血期 vs 慢性重塑期）、特定患者表型（如合并肥胖、慢性肾病）的疗效差异，以及与 IL-1β 抑制剂等抗炎药物的联合应用潜力。此外，其在非缺血性心脏病（如主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流相关心力衰竭）中的作用也展现出初步证据，值得进一步探索。
结论
SGLT2 抑制剂通过抑制 NLRP3 炎症小体活化、减轻氧化应激与促进自噬等多重机制，在 2 型糖尿病合并 AMI 患者中展现出显著的抗炎与心肌保护效应。尽管临床前研究证据充分，但针对炎症小体通路的直接临床验证仍需加强。深入理解其分子机制将有助于优化治疗策略，为改善 T2DM 患者心血管预后提供新方向。
