综述：中国患者玻璃体视网膜淋巴瘤诊疗临床指南（2024）

这篇综述由中国医学会眼科学分会眼免疫学组牵头制定，系统总结了玻璃体视网膜淋巴瘤（VRL）的最新诊疗进展。指南基于牛津证据分级体系，针对VRL的诊断流程（包括IL-10/IL-6检测、MYD88L265P突变分析）、局部治疗（甲氨蝶呤MTX玻璃体注射）和系统治疗等核心问题提出21项循证建议，填补了该罕见病（95%为弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL）的诊疗规范空白。

　　

玻璃体视网膜淋巴瘤（VRL）作为最具伪装性的眼内恶性肿瘤，95%病例属于弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），常与中枢神经系统淋巴瘤（CNSL）伴发。最新指南通过多学科协作，为这一致死率高达65%的罕见病建立了标准化诊疗框架。

诊断突破：从迷雾到精准
VRL典型表现为玻璃体雪球样混浊、视网膜色素上皮（RPE）下豹斑样沉积。光学相干断层扫描（OCT）可捕捉特征性表现：全层视网膜垂直高反射病灶（灵敏度92%）、RPE脱离（特异性94%）。诊断金标准仍是病理检测，但创新性生物标志物将灵敏度提升至90.5%：

• 眼内液IL-10>400pg/mL且IL-10/IL-6>1（A级证据）
• MYD88^L265P突变检测（灵敏度89%）
• 免疫球蛋白重链（IgH）基因重排（阳性率84%）

25G微创玻璃体切除术（25G-TSV）成为首选采样方式，建议采集1.5-2mL玻璃体液并立即置于RPMI-1640培养液保存。对于疑难病例，亚视网膜穿刺可将诊断率提高至93.3%。

治疗策略：双轨并进
局部治疗方面，玻璃体腔注射甲氨蝶呤（400μg/0.1mL）实现70%完全缓解率，但22.7%患者会出现可逆性角膜上皮损伤。替代方案利妥昔单抗（1mg/0.1mL）可减少注射次数，但成本较高。

系统治疗需分层实施：

• 必治指征：CNS受累（增强MRI确诊）、双侧VRL、脑脊液IL-10升高
• 优选方案：大剂量MTX（3.5g/m²）联合利妥昔单抗（1b证据）
• 创新探索：BTK抑制剂伊布替尼使复发患者获得持续缓解（临床试验NCT02542514）

预后监测：动态追踪
治疗后每3个月应进行：

1. 房水IL-10监测（复发阈值>50pg/mL）
2. 超广角眼底照相评估豹斑样改变
3. 脑部MRI排除CNS转移
   CD79B^Y196突变患者需更密切随访，该突变组2年生存率仅35%。

本指南特别强调多学科诊疗（MDT）模式，推荐眼科联合血液科、神经肿瘤科共同制定方案。随着液体活检等新技术应用，VRL的诊疗正进入精准医学时代。