综述：三阴性乳腺癌的免疫治疗

这篇综述系统梳理了免疫检查点抑制剂（ICI）在早期和转移性三阴性乳腺癌（TNBC）治疗中的突破性进展。重点探讨了PD-1/PD-L1抑制剂（如pembrolizumab、atezolizumab）联合化疗的新标准方案，揭示了免疫治疗在不同PD-L1表达状态患者中的差异化疗效，并前瞻性分析了PARP抑制剂、靶向治疗等联合策略的临床试验数据。文章特别强调KEYNOTE-522等关键研究确立的pCR（病理完全缓解）和EFS（无事件生存）改善证据，为TNBC这一难治性乳腺癌亚型提供了精准治疗新范式。

　　

免疫治疗引领三阴性乳腺癌治疗范式变革

早期TNBC的免疫治疗突破

三阴性乳腺癌（TNBC）因其缺乏激素受体和HER2表达，传统治疗手段有限。免疫检查点抑制剂（ICI）的出现改变了这一局面，特别是PD-1抑制剂pembrolizumab联合新辅助化疗的方案已成为高风险早期TNBC的新标准治疗。KEYNOTE-522研究显示，无论肿瘤PD-L1表达状态如何，该方案将病理完全缓解率（pCR）从51.2%提升至64.8%，3年无事件生存率（EFS）从76.8%提高到84.5%。

值得注意的是，免疫治疗的时机选择至关重要。GeparNuevo试验中采用"免疫启动"策略，在化疗前单次给予durvalumab使pCR率从41.4%显著提升至61.0%，提示免疫系统预激活可能增强后续治疗效果。而IMpassion031研究证实atezolizumab联合nab-paclitaxel方案使pCR率达到58%，较对照组提高17个百分点。

转移性TNBC的免疫联合策略

对于PD-L1阳性的转移性TNBC，pembrolizumab联合化疗已成为一线治疗新标准。KEYNOTE-355研究显示，在PD-L1 CPS≥10的患者中，该方案将中位无进展生存期（PFS）从5.6个月延长至9.7个月，总生存期（OS）从16.1个月提升至23.0个月。atezolizumab联合nab-paclitaxel方案也显示出类似获益，但后续IMpassion131研究未能重复这一结果，提示化疗药物选择可能影响免疫治疗疗效。

创新性联合治疗探索

PARP抑制剂与ICI的联合展现出协同效应。TOPACIO研究中，pembrolizumab联合niraparib在BRCA突变患者中客观缓解率（ORR）达47%，显著高于野生型患者的11%。MEDIOLA试验也证实durvalumab联合olaparib在gBRCA突变患者中疾病控制率达80%。

靶向血管生成的治疗策略同样值得关注。camrelizumab联合小分子抗血管药物apatinib的试验显示，在肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）>10%的患者中疗效更佳，ORR达43.3%。而ipatasertib（AKT抑制剂）与atezolizumab、化疗的三联方案初步数据显示ORR高达73%。

未来发展方向

当前研究重点转向生物标志物开发，包括PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性（MSI）等。STAT4/STAT3信号通路与PD-L1表达的关联可能成为新的预测指标。肠道菌群调控免疫治疗反应的机制也备受关注。

临床试验设计更趋精细化，如Morpheus-TNBC平台试验同时评估atezolizumab与多种靶向药物的组合。新型治疗模式如溶瘤病毒（如pelareorep）、抗体偶联药物（如Dato-DXd）等创新疗法正在改变TNBC治疗格局。

随着对肿瘤微环境认识的深入，免疫治疗正从单一PD-1/PD-L1抑制走向多靶点联合干预，为TNBC这一难治性疾病带来新的治疗希望。未来需要更多研究优化治疗策略，识别优势获益人群，并解决耐药机制等关键问题。