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该综述聚焦不可手术的局部晚期非小细胞肺癌（LA-NSCLC），对比高剂量率（HDR）近距离放疗与传统低 LET 大分割放疗方法。发现 HDR 近距离放疗在总生存（OS）和局部控制（LC）上更具优势，且毒性较低，同时指出生物有效剂量（BED10）≥78 Gy 对 OS 有显著影响。
研究背景与目的
肺癌是全球常见癌症之一，2022 年新发病例约 250 万，死亡约 180 万，占癌症相关死亡的 18.7%。非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌的 90%，其中约 30% 为局部晚期（IIIA-IIIC 期），多数无法手术。过去十年，同步放化疗成为局部晚期非小细胞肺癌（LA-NSCLC）的标准治疗，传统分割放疗是主要手段。近年来，立体定向体部放疗（SBRT）、质子治疗等大分割放疗方式崭露头角。高剂量率近距离放疗（HDR brachytherapy）通过将放射源精准置于肿瘤内或附近，可靶向递送高剂量辐射，同时减少对邻近器官的照射，其疗效和毒性备受关注。本研究旨在比较 HDR 近距离放疗与传统大分割放疗，深入探讨预后和副作用，以推动 LA-NSCLC 局部治疗策略的发展。
研究方法
协议注册与检索策略
本研究遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南，研究方法和协议已在 PROSPERO 注册（CRD42024532541）。检索范围涵盖 PubMed、Cochrane Library 等五个数据库，时间从各数据库建库至 2024 年 3 月 31 日。
纳入与排除标准
纳入标准包括：诊断为胸部和支气管 NSCLC（含鳞癌、腺癌、腺鳞癌）；局部晚期（II-IIIC 期）且无法手术或拒绝手术；中位年龄 18-80 岁；无突变阳性基因；未接受过胸部放疗；接受大分割质子治疗、SBRT/SABR 或 HDR 近距离放疗；报告肿瘤控制、生存和治疗相关并发症；为原始研究数据（含随机对照试验、非随机临床试验等）。排除标准涉及综述、样本量 < 5、含重复数据等多种情况。
数据提取与质量评估
由两名 reviewers（T.M.Y. 和 L.L.）独立进行文献筛选、数据提取和偏倚评估，第三名 reviewer（T.B.X.）独立验证结果。数据提取内容丰富，包括作者、患者信息、治疗方案、结局指标等。采用 Cochrane 的 “非随机干预研究偏倚风险” 方法评估偏倚风险，分为低、中、严重等类别。
统计分析
运用描述性统计总结基线参数和毒性发生率，二分类数据用频率和百分比表示，连续数据用均值、标准差等描述。由于病例系列研究背景多样，采用随机效应（RE）模型生成综合汇总估计，使用 STATA 17.0 进行分析。
研究结果
文献筛选结果
初检 9435 篇文献，去重后余 5278 篇，经标题和摘要筛选排除 4983 篇，进一步全文评估后最终 8 项研究符合纳入标准，时间跨度为 2005-2019 年，涉及美国、中国、日本、爱尔兰等国家，共 484 例患者，中央型肺癌多见，中位年龄 64-79 岁，中位随访 18.2-53.7 个月。
疗效分析
- 总生存（OS）：HDR 近距离放疗组中位 OS 为 38 个月，2 年 OS 率 68.0%（95% CI，58.2-79.4%），5 年 OS 率 44.5%（95% CI，33.8-58.6%）；SBRT 组 2 年 OS 率在 27%-73.7% 之间，合并后为 54%（95% CI，36-71%）；质子治疗组 2 年 OS 率为 48% 和 61%，合并后 56%（95% CI，42-70%）。生物有效剂量（BED10）≥78 Gy 组 2 年 OS 率 62%（95% CI，51-72%），低于 78 Gy 组为 38%（95% CI，17-58%）。
- 局部控制（LC）：HDR 近距离放疗组 2 年 LC 率 87.1%（95% CI，79-95%）；SBRT 组合并 2 年 LC 率 75%（95% CI，63-86%）；质子治疗组 2 年 LC 率 84%（95% CI，68-100%）。BED10≥104 Gy 组 2 年 LC 率 83%（95% CI，77-89%），低于 104 Gy 组为 76%（95% CI，60-92%）。
安全性分析
- 急性毒性：HDR 近距离放疗组≥3 级急性毒性率 5%（95% CI，0-10%），SBRT 组 12%（95% CI，8-16%），质子治疗组无≥3 级急性毒性。
- 晚期毒性：SBRT 组≥3 级晚期毒性率 3%（95% CI，0-6%），质子治疗组 14%（95% CI，4-24%），HDR 近距离放疗组无≥3 级晚期毒性。SBRT 组有 3 项研究报道治疗相关死亡。
讨论
本综述显示，大分割低 LET 放疗是 LA-NSCLC 可行、安全且有效的治疗选择，HDR 近距离放疗在 OS 和 LC 方面表现卓越，毒性相对较少。BED10≥78 Gy 和≥104 Gy 的照射剂量分别对 OS 和 LC 有显著影响，为临床治疗计划提供了剂量学依据。
SBRT 作为肺癌治疗的重要手段，在早期和晚期不可手术患者中均显示出优势，与传统分割放疗相比，疗效相当或更优，毒性更低，且具有成本效益。近距离放疗因放射性粒子和影像引导技术的进步，展现出潜力，但受操作和护理要求高的限制，普及困难。质子治疗凭借精准 dosing 和布拉格峰现象，在 LA-NSCLC 治疗中前景可观，但其疗效仍需进一步优化和研究。新兴的 FLASH 技术以超高剂量率为特点，有望在保护正常组织的同时维持肿瘤杀伤效果，为放疗带来新方向。
本研究存在一定局限性，如纳入研究无随机对照试验、中位随访时间短、样本量有限、治疗组间关键变量平衡困难等，未来需更多高质量研究进一步验证和完善。
结论
大分割低 LET 放疗为 LA-NSCLC 治疗提供了重要选择，HDR 近距离放疗疗效显著且毒性低，BED10≥78 Gy 和≥104 Gy 的剂量对生存和局部控制至关重要。这些发现为临床实践提供了关键指导，有望推动 LA-NSCLC 治疗策略的优化和发展，改善患者预后和治疗质量。
