超声特征及TIRADS风险分层对甲状腺髓样癌与乳头状癌的鉴别诊断价值

本研究旨在解决现有甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）对甲状腺髓样癌（MTC）诊断效能不理想的问题。上海交通大学瑞金医院研究人员回顾性分析118个MTC结节和511个乳头状甲状腺癌（PTC）结节，比较三种TIRADS（Kwak - TIRADS、C - TIRADS、ACR - TIRADS）对两者的鉴别诊断价值。结果显示C - TIRADS诊断效能最高，但三者诊断性能均不理想，提示MTC可能需要专属风险评估系统，对临床诊断决策具有重要指导意义。

　　

论文解读

研究背景

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤之一，其中乳头状甲状腺癌（PTC）最为常见，而甲状腺髓样癌（MTC）虽然仅占甲状腺癌的3 - 10%^[13]，但却是一种较为罕见且具有侵袭性的甲状腺恶性肿瘤，预后较差，平均生存时间为8.6年，10年生存率在69% - 89%之间^[3]。早期检测和治疗对于改善MTC患者的生存率和生活质量至关重要。

超声（US）是目前诊断甲状腺结节的首选检查方法。随着研究的深入，基于超声特征的甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）被提出，用于对甲状腺结节的恶性风险进行分类，并指导细针穿刺活检（FNA）的应用。常见的TIRADS包括Kwak - TIRADS^[4]、中国TIRADS（C - TIRADS）^[5]和2017年美国放射学会TIRADS（ACR - TIRADS）^[6]。然而，目前大多数TIRADS是基于良性甲状腺结节和PTC的研究建立的，针对MTC的超声风险评分或诊断指南较少。仅有两项研究探讨了TIRADS对MTC的诊断效能^[10,11]。因此，本研究旨在比较Kwak - TIRADS、C - TIRADS和ACR - TIRADS对MTC和PTC结节的超声特征及风险分层，评估这三种TIRADS对MTC的诊断准确性。

研究机构与方法

上海交通大学瑞金医院的研究人员开展了此项回顾性研究。该研究经瑞金医院伦理委员会批准，豁免了知情同意。研究纳入了2008年1月至2016年12月的96例MTC患者共118个结节，以及2016年6月至12月的381例PTC患者共511个结节，所有患者均经手术和病理确诊。排除标准包括临床信息不完整、甲状腺结节超声图像不符合要求以及合并其他类型甲状腺癌的患者。

超声检查采用MyLab 90（意大利）、Philips IU22（纽约）和GE LOGIQ E9（纽约）超声仪，配备5 - 12 MHz线阵探头。由一位具有15年以上经验的超声医师对术前图像进行分析。超声特征包括结节的位置（上极和下极）、成分（实性和混合性）、回声（明显低回声、低回声、等回声和高回声）、形状（高大于宽和宽大于高）、边界（清晰和模糊）、边缘（规则和不规则）、微钙化（Kwak - TIRADS中微钙化定义为小于2 mm的高回声点，而ACR - TIRADS和C - TIRADS定义为小于1 mm的高回声点）、血管分布（外部或内部）以及血管程度（高、中、低和无）。每个甲状腺结节根据三种TIRADS进行分类，分类越高，结节的恶性肿瘤风险越高。

研究结果

临床资料结果

本研究共纳入96例MTC患者（118个结节）和381例PTC患者（511个结节）。女性患者在两组中均更为常见，但PTC患者中女性比例显著高于MTC患者（72.44% vs. 61.46%，P = 0.035）。MTC结节的平均大小显著大于PTC结节（10.40 mm ± 8.17 vs. 8.7 mm ± 6.4，P = 0.000），且直径≥10 mm的MTC结节比例远高于PTC结节（63.55% vs. 24.9%，P = 0.000）。MTC的多发性比例略高于PTC，但无统计学差异（35.7% vs. 25.2%，P = 0.375）。两组患者在年龄方面无统计学差异（P = 0.112）。

超声特征结果

在超声特征方面，PTC结节更多位于甲状腺上极，而MTC结节在上、下极的分布比例均为50%（P = 0.030）。大多数MTC和PTC结节为实性，但MTC中混合成分更为常见（15.25% vs. 2.35%，P = 0.000）。MTC和PTC结节大多表现为明显低回声和低回声，但MTC中高回声和等回声的比例高于PTC（4.24% vs. 0.39%，P = 0.002）。PTC结节更多表现为高大于宽，而MTC结节更多表现为宽大于高（54.79% vs. 83.90%，P = 0.000）。MTC结节的边界多清晰，而PTC结节的边界多模糊（50.00% vs. 27.98%，P = 0.000）。MTC结节的边缘多为不规则，而PTC结节的边缘多为规则（75.42% vs. 82.97%，P = 0.000）。PTC结节中微钙化的比例高于MTC（38.94% vs. 23.73%，P = 0.002）。MTC结节的血管分布多为外部，而PTC结节多为内部（90.68% vs. 50.68%，P = 0.000）。MTC结节的血管程度多为中度和高度，而PTC结节多为无或低度（59.32% vs. 73.78%，P = 0.000）。

TIRADS风险分类结果

根据三种TIRADS对MTC和PTC结节的风险分类结果显示，不同TIRADS对两者的分类存在显著差异。在Kwak - TIRADS中，MTC结节分类为3、4A、4B、4C、5类的比例分别为0%、6.78%、16.10%、76.27%、0.85%，而PTC结节分别为0.20%、0.59%、8.22%、76.71%、14.29%（P = 0.000）。在C - TIRADS中，MTC结节分类为3、4A、4B、4C、5类的比例分别为2.54%、19.49%、46.61%、31.36%、0%，PTC结节分别为0.78%、4.89%、27.20%、64.77%、2.35%（P = 0.000）。在ACR - TIRADS中，MTC结节分类为2、3、4、5类的比例分别为1.69%、1.69%、27.97%、68.64%，PTC结节分别为0.78%、0%、27.40%、71.82%（P = 0.022）。

诊断性能结果

三种TIRADS对PTC和MTC的诊断性能通过受试者工作特征（ROC）曲线进行评估。Kwak - TIRADS、C - TIRADS和ACR - TIRADS的曲线下面积（AUC）分别为0.695（95% CI: 0.667 - 0.740）、0.721（95% CI: 0.505 - 0.584）和0.523（95% CI: 0.666 - 0.739）。Kwak - TIRADS与ACR - TIRADS之间（P = 0.00011）、C - TIRADS与ACR - TIRADS之间（P < 0.00001）存在显著差异，而Kwak - TIRADS与C - TIRADS之间无显著差异（P = 0.226）。三种TIRADS的最佳截断点分别为Kwak - TIRADS 4C、C - TIRADS 4C和ACR - TIRADS TR5。综合来看，Kwak - TIRADS和C - TIRADS的诊断性能优于ACR - TIRADS。

研究结论与讨论

MTC具有与PTC相似的恶性超声特征，但在三种TIRADS中的风险评级较高，然而其诊断效率一般。这表明MTC作为一种与分化型甲状腺癌不同的特殊病理类型，可能需要其专属的风险评估系统或指南。

本研究的局限性在于其为回顾性研究，病理诊断的意识可能影响图像评估结果；仅由一位具有10年甲状腺超声诊断经验的医生评估图像，可能存在主观偏差；由于MTC发病率极低，样本量较小，可能存在统计偏差。

总之，本研究通过对MTC和PTC的超声特征及三种TIRADS的风险分层进行比较分析，为临床医生在甲状腺结节的诊断和鉴别诊断中提供了有价值的信息，同时也提示了建立MTC专属风险评估系统的必要性。未来研究可进一步纳入更多的MTC病例，并考虑多中心合作，以提高研究的准确性和可靠性。同时，可探索将更多的超声特征如弹性成像、超声造影等纳入TIRADS评估体系，以进一步提高诊断效能。此外，还可开展前瞻性研究，验证本研究结果的临床应用价值。