妊娠期巨细胞病毒原发感染致吉兰-巴雷综合征：一例危重罕见病例报告

《BMC Neurology》：Cytomegalovirus primo-infection in Guillain-Barré syndrome during pregnancy, a case report of a very serious and rare case

本刊编辑推荐：针对妊娠期吉兰-巴雷综合征（GBS）合并巨细胞病毒（CMV）原发感染这一罕见危重病症缺乏管理指南的问题，研究人员报道了一例孕29周发病、病程极重的病例研究。通过多学科团队协作，采用血浆置换（PLEX）和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）等综合治疗，最终实现母婴平安，新生儿未发生CMV宫内传播。该案例为临床处理此类复杂情况提供了宝贵经验，强调了CMV筛查及个体化分娩时机决策的重要性。

　　

在神经科与产科交叉的领域中，妊娠期吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré Syndrome, GBS）始终是一个令医生们严阵以待的挑战。GBS是一种通常由先前感染触发的、严重但可逆的免疫介导的急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, AIDP）。其年发病率约为每10万人1-2例，在孕妇中更为罕见。而当这种疾病与另一种在孕期令人担忧的病原体——巨细胞病毒（Cytomegalovirus, CMV）的原发感染相结合时，情况会变得异常复杂和危重。据统计，仅有18例妊娠期合并CMV原发感染相关的GBS被报道，其中半数患者出现了需要机械通气的呼吸衰竭。目前，对于如何最佳管理这类患者，尤其是面临呼吸衰竭时是否应该以及何时进行早产分娩，以平衡母亲预后与新生儿因早产带来的风险，临床指南仍属空白。正是在这一背景下，发表在《BMC Neurology》上的一篇病例报告，通过详细记录一例极其严重的妊娠期CMV原发感染致GBS的诊疗全过程，为填补这一知识空白提供了极具价值的临床见解。

为了深入探究这一罕见危重病例的临床特点、管理策略及结局，研究人员回顾性分析了一位29岁、孕25周的第二胎孕妇的完整病历。该患者出现了快速进展的四肢瘫痪、延髓麻痹、双侧周围性面瘫、右侧外展神经麻痹和呼吸衰竭。诊断基于临床特征、脑脊液检查（显示蛋白-细胞分离）和神经电生理检查（Electrodiagnostic studies, EDX），并确诊了CMV原发感染。研究的关键技术方法包括：应用改良Erasmus GBS结局评分（mEGOS）、Erasmus GBS呼吸功能不全评分（EGRIS）和GBS残疾评分（GBS-DS）进行病情评估；通过血清CMV-DNA检测和T细胞酶联免疫斑点试验（T-Cell-ELISPOT Assay）确认CMV感染与免疫应答；采用多学科团队（包括重症监护、神经科、感染科、母胎医学、新生儿科）协作模式进行综合管理；交替或序贯使用血浆置换（Plasma Exchange, PLEX）和静脉注射免疫球蛋白（Intravenous Immunoglobulins, IVIG）进行免疫调节治疗；以及通过定期胎心监护（Cardiotocography）和多普勒超声监测胎儿 wellbeing (健康状况)。

案例展示

患者为29岁，第二次怀孕，在孕25周时发病。症状始于足趾的感觉减退，并在2天内迅速向上蔓延，伴有行走困难。发病72小时内，病情急剧进展，出现快速上升性四肢瘫痪、反射消失、延髓麻痹（表现为吞咽和构音困难）、双侧周围性面瘫、右侧外展神经麻痹以及呼吸困难。入院时评估的mEGOS为2分，EGRIS为4分，GBS-DS为4分，提示有较高的呼吸衰竭风险。发病第3天，首次脑脊液检查呈现典型的蛋白-细胞分离现象（1个细胞/μL，蛋白浓度0.25 g/L）。首次神经电生理检查显示急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）形式的早期迹象，伴有F波潜伏期轻度延长和A波。血清学检查确诊为CMV原发感染（最高CMV-DNA载量为6350 IE/mL），且患者在孕9周时的CMV检测为阴性，证实了其在妊娠早期之后发生了血清转化。其他病毒、免疫学和细菌学检查结果均为阴性，排除了其他常见诱因。患者立即被转入重症监护室（ICU）并于发病第3天开始第一个周期的血浆置换（PLEX，共5次）。治疗后，患者上肢肌力从M2（差）改善至M4（好），下肢从M3（可）改善至M4。然而，病情出现波动，在发病第9至12天，肌力再次下降，遂开始静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗（2 g/kg体重，共5次）。不幸的是，呼吸功能仍在第12天恶化，需要气管插管和机械通气，并随后进行了气管切开术。病程中，患者还经历了两次严重的肌力下降和呼吸衰竭复发，分别发生在发病第21天和第45天，后者伴有肺炎。每次复发后，均通过再次应用PLEX（共进行了三个完整周期）和抗感染治疗使得病情得到控制。在整个住院期间，一个多学科团队密切监测母亲和胎儿的情况。最终，在孕34周+1天时，为母亲实施了计划性剖宫产，分娩出一名健康女婴，出生体重2410克，Apgar评分良好，且新生儿尿液CMV检测为阴性，证实未发生宫内传播。母亲在产后转入康复项目，肌力逐步改善。

讨论与结论

本案例报道了一例极为严重的妊娠期GBS，其病程中出现了三次肌力恶化和呼吸衰竭，累计需要机械通气42天。讨论指出，尽管在症状出现后第3天就及早开始了免疫调节治疗（PLEX），但仍未能阻止疾病的极重度进程，这与一些先前认为早期干预可改善预后的报道不同。作者分析，这种迁延起伏的病程可能是GBS疾病本身的特点，也可能是孕期特殊的生理变化（如呼吸力学改变、功能残气量减少等）与并发症（如感染）共同作用的结果。虽然患者出现了多次复发，符合急性起病的慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Acute-onset Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy, A-CIDP）的某些特征，但作者基于颅神经受累、呼吸衰竭以及病情波动发生在8周内等特点，更支持其为GBS伴治疗相关波动（GBS with Treatment-Related Fluctuations, GBS-TRF）的诊断，并且患者在8个月随访时基本康复也佐证了这一判断。本研究的一个核心讨论点在于分娩时机的决策。作者指出，增大的子宫导致腹内压增高，影响了母亲的通气功能，使得机械通气管理困难。因此，团队每日都在权衡是通过提前分娩来改善母亲通气，还是为了胎儿成熟度而尽量延长孕周。最终，在第三次PLEX和肺炎得到控制后，成功将分娩推迟到孕34周以后，使新生儿受益于晚孕期的优势，同时母亲状况也趋于稳定，实现了母婴结局的优化。作者强调，对于所有妊娠期AIDP患者，都应筛查CMV感染，以便预见到可能出现的严重病程和迁延的呼吸衰竭。在治疗方面，PLEX和IVIG在此特殊组合中孰优孰劣尚无定论，需个体化决策。同时，多学科管理至关重要，例如在进行PLEX时，需持续监测血压并利用多普勒超声探查可能的胎盘灌注不足。

综上所述，这项研究通过一例详实的病例报告表明，妊娠期CMV原发感染相关的GBS虽然罕见，但可导致严重的并发症和漫长的ICU住院时间。成功的救治有赖于多学科团队的紧密协作、积极的免疫调节和对症支持治疗，以及对分娩时机审慎、个体化的决策。该案例为临床医生应对此类极具挑战性的情况提供了重要的参考依据，凸显了在复杂病理生理背景下平衡母婴利益的重要性。