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本综述聚焦饮食多样性（DD）与健康老龄化的关联，纳入 49 项研究（32 项横断面、17 项队列），发现 95.9% 研究显示高 DD 与更低认知及身体衰弱、睡眠障碍、精神疾病相关，还与良好营养状况等有关，提示高 DD 或促进健康老龄化。
研究背景与目的
过去半个世纪，全球老年人口比例因生育率下降和预期寿命延长而增加，65 岁以上人口从 2004 年的 4.61 亿预计增至 2050 年的 20 亿。人口老龄化导致年龄相关健康疾病（如痴呆、认知障碍）增多，健康预期寿命增长慢于预期寿命。健康老龄化是包含无临床疾病、无身体残疾及保留认知、情感和社会功能的多维表型。营养是影响生命周期健康和福祉的关键因素之一，健康饮食和生活方式可降低 50% 以上的早死率。饮食多样性（DD）是高质量饮食的主要指标，其评分（DDS）是特定时期内摄入不同食物组的数量，摄入不同食物组可增加获取必需微量营养素的可能性，世界卫生组织推荐高 DD 饮食。已有研究探讨 DD 与认知、身体机能和健康老龄化的关系，但缺乏系统评价，故本研究旨在总结 DD 与健康老龄化组成部分关联的现有证据。
研究方法
本研究 protocol 经伊朗大不里士医科大学研究副校长注册批准（批准号：73155）。遵循系统评价和 Meta 分析的首选报告项目（PRISMA）指南，在 Web of Science、PubMed、Scopus 和 Google Scholar 数据库进行系统文献检索，检索至 2023 年 11 月，无日期限制。使用 MeSH 术语和相关关键词（如 “diet diversity” 与 “aging” 等），将文章下载至 EndNote 软件（X9 版）管理引用。
纳入标准为评估 DD 与健康老龄化组成部分关系的英文原创文章，采用 PICOS 标准（人群为老年人，干预为饮食多样性，结局为健康老龄化组成部分，研究设计为横断面和队列研究），排除综述、书评等。两名作者独立筛选文章，去除重复后，先通过标题和摘要筛选，再进行全文评估，分歧通过与第三位 reviewer 讨论解决，数据筛选和选择过程的评分者间信度 kappa 值为 0.81（93%），表明一致性几乎完美。
两名独立作者提取数据，包括作者姓名、发表年份、研究设计和地点、样本量、参与者年龄、食物摄入评估方法和持续时间、DD 标准等。使用纽卡斯尔 - 渥太华量表评估偏倚风险，该量表针对横断面和队列研究进行了修改。采用推荐评估、发展和评价分级（GRADE）量表评估证据的总体强度和质量。
研究结果
研究选择
初步检索从电子数据库中检索到 2728 条记录，包括 Scopus（385 篇）、PubMed（494 篇）、Web of Sciences（1775 篇）和 Google Scholar（74 篇）。去除重复文章后，剩余 2083 篇进行进一步筛选。第一阶段筛选研究的标题和摘要，排除 2019 篇不相关文章。第二阶段对 64 篇文章的全文进行严格审查，排除 15 篇（如给编辑的信件 3 篇、其他语言 4 篇等），最终纳入 49 项研究，包括 32 项横断面研究和 17 项队列研究，PRISMA 合规的选择过程见图 1。
纳入研究的特征
纳入研究发表于 2002 年至 2023 年，样本量从 18 到 39,574 不等，共涉及 254,955 名老年人。39 项研究的参与者年龄 > 60 岁，6 项 > 70 岁，4 项 > 45 岁。除两例外，所有研究均纳入男女老年受试者，女性平均百分比为 53.71%。80%（38 例）的纳入研究使用食物频率问卷（FFQ）进行饮食评估，5 项研究使用 24 小时饮食回忆，4 项使用 7 天、3 天饮食回忆和 3 天食物记录。大多数研究中，饮食多样性评分（DDS）范围为 0 至 10 分，考虑的食物组包括肉类、鸡蛋、鱼 / 贝类、大豆制品、牛奶、水果、土豆、绿色 / 黄色蔬菜、海藻和脂肪 / 油。研究地点分布如下：日本 19 例，中国 17 例，台湾 4 例，美国、英国、西班牙、澳大利亚、印度、韩国和沙特阿拉伯各 1 例。60% 以上的研究在高收入国家进行，其余在中等收入国家。除 1 例外，所有纳入研究均调整了年龄、性别等主要协变量。
偏倚风险和证据质量评估
如补充表 3 和 4 所示，横断面研究的总体质量评分范围为 7 至 10 分（满分 10 分），队列研究为 7 至 9 分（满分 9 分）。大多数纳入研究得分令人满意，尤其是样本量、使用经过验证的测量工具和结果评估较为适当。大多数研究样本量较大，更能代表社区，但大多数未使用随机抽样方法。此外，大多数横断面研究未报告参与者的应答率。使用 GRADE 系统，获得的证据质量和强度评为中等（补充表 5）。
DD 与健康老龄化组成部分的关系
除两例 [37,38] 外，所有纳入研究均表明高 DD 与健康老龄化相关。根据纳入研究的结果，与低 DDS 组相比，高 DDS 参与者表现出更低的认知和身体衰弱（n=11 [41-51]）、认知障碍（n=5 [20,52-55]）、睡眠障碍（n=3 [56-58]）、致残性痴呆（n=2 [59,60]）、功能障碍（n=2 [61,62]）和抑郁症状（n=2 [63,64]）。他们还表明，高 DD 与更好的认知功能（n=1 [65]）、更低的医疗服务利用率（n=1 [66]）、更高的生活质量评分（n=1 [67]）和高内在能力（n=1 [68]）相关，并在维持身体机能（n=2 [69,70]）和健康老龄化评分（n=2 [22,25]）方面具有保护作用。此外，DD 与老年人的营养和能量摄入 [71,72]、体重指数（BMI）[72] 和营养状况 [73,74]（n=4）显著相关。低 DD 与肌肉减少症和严重肌肉减少症（n=3 [75-77]）、低心理弹性（n=1 [78]）、智力活动下降（n=1 [79]）和营养不良（n=1 [80]）相关。
在两例纳入研究中，DDS 与肌肉力量、健康相关生活质量 [37] 和功能性残疾事件 [38] 无关。然而，在一例中，DDS 与进食状态的相互作用与功能性残疾相关 [38]（表 2）。
讨论
本系统综述旨在全面总结以往研究中 DD 与老年人健康老龄化相关因素的关联。大多数纳入研究（95.65%）报告称，老年人较高的 DD 与健康老龄化组成部分相关，包括更低的认知和身体衰弱、睡眠障碍和精神疾病。他们还报告说，高 DD 与更好的认知功能、更低的医疗服务利用率、更高的生活质量评分和更好的身体表现相关。此外，DDS 与老年人的营养和能量摄入、BMI 和营养状况相关。
基于饮食的方法是预防认知能力下降的潜在方法 [81-83]。DD 作为营养充足的指标，可以通过多种方式有益于人类健康，例如最大限度地减少食物对健康的不利影响和增强生物多样性 [18,84,85]。以往证据表明，DD 可以指示老年人群的营养和健康状况 [30]。健康老龄化不仅是没有临床疾病，还包括没有身体残疾和认知能力下降，以及保留社会功能 [10]。营养充足和良好的营养状况可能与更好的认知表现相关 [86]。Duan 等人最近的研究结果表明，与低 DDS 组相比，衰弱风险较低的参与者 DD 较高 [14]。低 DD 可能表明营养不良，其特征是能量储备减少、营养摄入不足以及感染性疾病、免疫力低下和多种疾病的风险增加。营养不良可能预示认知功能下降 [30,87]。许多营养素的作用依赖于不同食物组中存在的其他营养素，只有在更高的 DD 情况下才能达到营养平衡，从而影响疾病的预防 [84]。因此，有益于认知功能的营养素可能无法按预期发挥作用。此外，DD 不足和营养状况差与氧化应激水平升高 [88,89] 有关，这会增加认知障碍的风险 [90]。由于抗氧化剂储存量较低、氧化应激水平较高、应激抵抗力降低 [91-93] 以及适应能力下降 [94]，老年人维持大脑正常功能的能力下降。因此，他们可能会受到 DD 差的不利影响。随着年龄的增长，咀嚼、吞咽、唾液分泌和吸收的生理功能会下降，这会影响营养摄入 [95]。随着 DD 和营养摄入能力的下降，老年人将更加脆弱。另一方面，健康的老年人可能有更多样化的饮食，因为他们可以满足自己的需求。Zhu 等人最近的研究表明，健康状态的老年人 DD 更好，年轻群体更活跃，在获得相对充足的营养方面比老年群体受益更多 [96]。这可能是因为年轻老年人比老年老年人更多地参与包括准备食物和获取营养在内的家庭和社会活动。此外，年轻老年人的咀嚼、唾液分泌、吞咽和吸收功能更好，这会影响营养摄入。随着年龄和疾病的发展，消化系统会衰退，使老年人更容易受到低 DD 的影响，对低 DD 更敏感 [97]。
除了微量营养素充足外，较高的 DD 还与更多的蛋白质摄入 [19] 有关。由于衰老过程伴随着肌肉质量和力量的丧失 [98]、衰弱 [99] 和功能障碍的增加 [100]，充足的蛋白质摄入对于维持老年人的肌肉功能 [101,102] 很重要。导致衰弱的主要病理之一被认为是肌肉质量和力量的下降 [103]。根据早期研究，握力较弱的老年人摄入的特定营养素较少，如必需氨基酸、蛋白质、钙、维生素 D 和抗氧化剂 [104]。蛋白质摄入量高与肌肉减少症患病率降低之间存在显著关联，而膳食蛋白质摄入量低与老年人肌肉质量低的风险相关 [105,106]。此外，能量和营养素的缺乏可能会影响线粒体的功能，并导致与肌肉相关的症状，如衰弱 [106]。营养不良的老年人衰弱患病率较高 [107]。受试者的高 DDS 与营养良好相关 [37,73]。此外，DD 良好的个体摄入足够的维生素、蛋白质和抗氧化营养素 [108]，所有这些都已被证明可以预防衰弱 [41]。高 DDS 与氧化应激和炎症减少相关 [109]，这两者都会加速骨量和肌肉的流失以及中枢神经系统功能的恶化 [110-112]，导致衰弱。如上所述，不同食物组中存在的各种营养素会影响许多营养素的作用，只有高 DD 才能实现营养平衡，从而预防疾病 [84]。例如，作为维生素和矿物质来源的水果和蔬菜，除了蛋白质来源的食物外，对肌肉蛋白质的合成也至关重要 [51]。有证据表明，蛋白质和脂肪的高摄入以及碳水化合物的低摄入对心理健康有负面影响 [113,114]。在缺乏多样性的饮食中，有助于预防衰弱的营养素是无效的。与单独的营养素相比，营养素的平衡和相互作用在健康和健康老龄化中至关重要 [115]。此外，吃各种食物需要在膳食计划、烹饪和购物方面的健康意识。这些活动可能有助于老年人保持身体机能 [69] 和功能能力 [79]。此外，多样化的饮食可以导致更健康的肠道微生物群 [116]，这在改善骨骼肌对膳食蛋白质的合成代谢抵抗 [117,118] 和有助于预防衰弱方面发挥作用。另一方面，肠道菌群失调可能引发免疫反应和持续的低度炎症 [100]，这可能导致各种与年龄相关的退行性疾病。食用各种食物组的老年人肠道微生物群更多样化 [98]。
一些纳入研究报告称，长期保持高 DD 比短期对老年人的健康状况影响更好 [22,41,52]。持续的高 DD 和增加的总膳食摄入可以降低衰弱风险，并有助于维持老年人的良好身体功能。
本研究的结果可能为促进健康老龄化提供一种有用的策略（多样化饮食）。根据研究结果，较高的 DD 对于老年人更好的认知功能、高身体表现和良好的营养状况很重要，这对公共卫生政策具有重要意义。建议加强老年人的健康饮食行为，以提高他们的意识，从而提高 DD。医疗保健提供者可以教育老年人群通过选择不同的食物组来改善他们的饮食模式。此外，社区应向老年人群提供多样化的食物供应，以满足他们对高 DD 的需求。
研究的优势和局限性
本综述的优势在于它是一项全面的系统搜索，所有步骤均由两名独立作者进行，提供了可靠的证据。此外，纳入研究的样本量较大，使用类似且有效的饮食摄入评估方法，以及相对相似的 DD 评估标准，使结果具有可比性，这是本研究的其他优势。然而，大多数纳入研究为横断面设计，纳入研究的人群和设置存在异质性。研究中 DD 测量的不同食物组是本综述的另一个局限性。此外，由于研究中评估了健康老龄化的不同组成部分，我们无法进行 Meta 分析。建议未来研究为健康老龄化制定标准化定义的框架。
结论
大多数纳入研究（95.9%）报告称，较高的 DD 通常与更好的衰老相关健康结果相关，包括更低的认知和身体衰弱、睡眠障碍和精神疾病，尽管因果关系仍不确定。高 DD 与更好的认知功能、更低的医疗服务利用率、更高的生活质量评分和更好的身体表现相关。此外，DD 与老年人的营养和能量摄入、BMI 和营养状况之间存在关联。我们的研究结果表明，DD 与衰老结果之间存在潜在关联，尽管需要进一步研究来确认这些结果。需要促进老年人的营养教育干预，以提高 DD，从而改善他们的健康状况。
