多学科协作多模式镇痛路径显著降低全髋/膝关节置换术后阿片类药物用量

为解决全髋/膝关节置换术(THA/TKA)后阿片类药物滥用风险，美国研究团队通过多学科协作开发了包含术前Celecoxib、术中神经阻滞及术后阶梯化用药的多模式镇痛方案。回顾性队列研究显示，该方案使术后24小时吗啡毫克当量(MME)降低32.7%，出院时MME减少42.9%，且住院时间缩短(P=0.01)，疼痛评分无差异。该研究为关节置换围术期镇痛提供了可推广的标准化路径。

　　

随着全球关节置换手术量激增，术后阿片类药物滥用已成为严峻的公共卫生问题。传统THA/TKA术后镇痛高度依赖羟考酮等阿片类药物，但这类药物不仅会导致恶心、便秘等不良反应，更有研究显示约6%患者会发展为慢性药物依赖。美国阿片类药物危机背景下，如何通过规范化临床路径减少术后阿片用量，同时保证镇痛效果，成为骨科领域亟待解决的难题。

来自美国学术医疗中心的研究团队创新性地采用六西格玛质量管理方法，组建包含骨科、麻醉科、药学、护理等多学科团队，开发了覆盖围术期全流程的多模式镇痛方案。该研究通过回顾性队列分析455例THA/TKA患者数据，比较新型多模式方案与传统方案的镇痛效果差异。研究结果发表于《Arthroplasty Today》，为关节置换术后镇痛提供了循证医学证据。

研究采用三大关键技术：1）多中心回顾性队列设计，纳入2017-2020年455例THA/TKA患者；2）量化评估指标采用标准化吗啡毫克当量(MME)换算体系；3）运用分位数回归分析评估不同用药量级患者的干预效果差异。

【Results主要发现】
术后24小时MME中位数从传统组的84.7(50.4-139.6)mg显著降至多模式组的57.0(30.5-94.3)mg(P<0.001)。分位数回归显示，该方案对所有用药量级患者均有效，在0.25分位点MME降幅达38.6%。出院时处方量从525(400-750)mg降至300(225-450)mg(P<0.001)，且6周随访期处方量减少62.5%。值得注意的是，方案实施后平均住院时间从33.5小时缩短至29.9小时(P=0.01)，而两组术后VAS疼痛评分无统计学差异(4.7 vs 4.5, P=0.50)。

【讨论与意义】
该研究创新点在于突破传统"单点干预"局限，构建了包含术前用药(Celecoxib 400mg + pregabalin 150mg)、术中区域阻滞(收肌管阻滞联合关节周注射)及术后阶梯化给药的全链条方案。特别针对老年患者(>75岁)优化用药方案，避免tramadol潜在风险。研究证实多学科协作模式能有效克服部门壁垒，其采用的六西格玛方法论为医疗质量改进提供了范本。

临床转化价值体现在三方面：首先，方案使中高剂量阿片需求患者(0.9分位点)用药量仍降低27.6%，证明对术前药物依赖者同样有效；其次，通过取消按需静脉注射hydromorphone等举措，降低了药物不良反应风险；最后，标准化路径缩短住院时间，具有卫生经济学价值。研究者建议后续研究应纳入患者报告结局(PROs)，并开展成本效益分析以进一步完善方案。该成果为全球范围内关节置换术后镇痛管理提供了重要参考，其多学科协作模式也可拓展至其他外科领域。