PCSK9单抗在老年患者中的疗效与安全性：真实世界注册研究的突破性发现

推荐：本研究针对PCSK9单抗在老年患者（≥70岁）中的疗效与安全性争议，通过前瞻性真实世界队列分析474例患者数据，证实老年与年轻患者（<70岁）的LDL-C降幅（58% vs 59%）、不良反应率（35% vs 30%）及停药率（17% vs 12%）均无显著差异，为老年人群个体化降脂治疗提供高质量循证依据。

　　

随着全球老龄化加剧，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为老年人群健康的主要威胁。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为ASCVD的明确风险因子，其控制至关重要。尽管他汀类药物仍是降脂治疗的基石，但约15%患者存在他汀不耐受或疗效不足。近年来，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）单克隆抗体（mAbs）因其强效降LDL-C（降幅50-60%）和心血管获益，成为临床新选择。然而，老年患者因生理机能衰退、多重用药和共病状态，常被排除在临床试验外，导致PCSK9 mAbs在该人群的疗效与安全性证据匮乏。

荷兰某大学医学中心血脂诊所的研究团队开展了这项前瞻性真实世界注册研究，旨在填补这一空白。研究纳入474例连续接受PCSK9 mAbs治疗的患者（中位年龄59岁），其中70例≥70岁，通过长达24个月的随访，系统评估了不同年龄组的LDL-C降幅、达标率、不良反应及停药情况。论文发表于《Atherosclerosis》，为老年人群的精准降脂提供了重要循证依据。

研究采用多维度技术方法：基于前瞻性注册队列设计，纳入符合荷兰医保报销标准的患者（需满足极高ASCVD风险且最大耐受LLT后未达标）；通过分层分析比较≥70岁与<70岁组的基线特征；采用线性回归模型分析LDL-C降幅影响因素；通过逻辑回归评估不良反应和停药率的预测因子；所有统计均校正多重检验。

基线特征：老年组更具ASCVD（81% vs 62%）和高血压（63% vs 42%）负担，但FH比例更低（56% vs 74%），基线LDL-C水平无差异（4.0 vs 4.2 mmol/L）。

疗效结果：6个月时，老年与年轻组的LDL-C相对降幅（58% vs 59%）和绝对降幅（2.4 vs 2.4 mmol/L）高度一致。欧洲指南目标（LDL-C≤1.4 mmol/L）达标率在ASCVD亚组中老年组略低（35% vs 50%），但整体无统计学差异。随访24个月显示疗效持续稳定。

安全性结果：两组任何不良反应率（35% vs 30%）、肌肉骨骼症状（13% vs 7%）和注射部位反应（4% vs 10%）均无显著差异。值得注意的是，无他汀联用者不良反应风险更高（OR=1.9），提示他汀不耐受人群需更密切监测。

停药分析：总体停药率12.7%，年龄非独立影响因素（17% vs 12%），但无他汀联用者停药风险增加80%。

讨论部分强调了三重突破：首先，首次在真实世界中证实PCSK9 mAbs的年龄非依赖性疗效，老年组LDL-C降幅与临床试验数据（FOURIER/ODYSSEY）吻合；其次，颠覆了"老年患者更易发生药物不良反应"的传统认知，注射部位反应发生率甚至低于年轻组；最后，揭示了无他汀联用作为不良反应和停药的独立风险因素，为临床监测提供新视角。

该研究的临床意义深远：一方面，为指南制定者提供证据支持PCSK9 mAbs在老年人群的同等推荐强度；另一方面，提示临床医生无需因年龄因素调整给药方案，但需关注他汀不耐受患者的个体化管理。未来研究可进一步探索超高龄（>80岁）和衰弱患者的用药安全性，以及长期心血管结局的年龄差异。