综述：枪击伤后肱骨近端及肩胛骨骨折

（编辑推荐）本篇综述系统探讨枪击伤所致肱骨近端及肩胛骨骨折的诊疗策略，强调神经血管评估（neurovascular examination）、影像学检查（CT）、抗生素预防（antibiotic prophylaxis）及手术指征的个体化选择，为临床处理这类高能量损伤提供循证依据。

　　

Key points

枪击导致的肩胛骨和肱骨近端骨折需进行全面的神经血管检查、软组织评估、抗生素预防及包含高级影像学（如CT）的放射学评估。手术指征因弹道损伤类型、骨折位置和模式而异。肩胛骨骨折的手术指征通常不受弹道机制的显著影响，但严重粉碎性骨折和骨缺损常见。肱骨近端弹道骨折的处理仍存在争议，需结合损伤特点个体化决策。

Physical Examination

急诊接诊时需获取详细病史，包括弹道伤口数量、武器类型、射击距离及受伤时间。遵循高级创伤生命支持（ATLS）协议后，重点评估患肢神经血管状态（如臂丛损伤）和软组织完整性。弹道伤特有的“暂时空腔效应”可导致远离弹道的组织损伤，需通过CT三维重建明确骨折范围及关节受累情况。

Ballistic scapular fractures

肩胛骨骨折仅占全身骨折的0.5%-1%，枪击伤所致者更为罕见。解剖学上，肩胛骨体部骨折若移位<10mm可保守治疗，而涉及肩盂（glenoid）的关节内骨折需手术固定以维持肩关节稳定性。弹道伤常导致肩胛颈粉碎性骨折，但研究表明其愈合潜能良好，非手术治疗功能恢复满意。需警惕合并的锁骨骨折或肩胛胸壁分离（floating shoulder），此类损伤多需手术干预。

Ballistic proximal humerus fractures

年轻患者的肱骨近端弹道骨折多由高速枪击引起，常伴肱骨头血供破坏（如旋肱前动脉损伤）。Neer分型指导治疗决策：二部分骨折可闭合复位，而四部分骨折或合并肱骨头劈裂者需行关节置换（hemiarthroplasty）。值得注意的是，低速弹道伤（<2,000 ft/s）的骨折处理可参照非弹道性骨折原则，但必须排除弹道残留物导致的迟发性感染。

Summary

肩胛骨和肱骨近端弹道骨折的治疗需综合评估骨折形态、软组织损伤及神经血管状态。肩胛骨手术指征集中于关节内移位骨折（>5mm）或合并浮肩损伤，肱骨近端骨折则需关注血供保存。所有病例均应进行至少48小时的静脉抗生素治疗（如头孢唑林），并监测创伤后关节炎（post-traumatic arthritis）的发展。

Clinics care points

• 弹道伤必须评估臂丛神经和腋血管损伤，尤其是锁骨下弹道轨迹
• CT三维重建是诊断关节面受累（glenohumeral violation）的金标准
• 低速弹道骨折的固定时机可参照非弹道损伤，但需延长抗生素疗程
• 肩胛盂骨折固定建议采用后方Judet入路，肱骨近端骨折优先选择三角肌胸大肌间沟入路

Disclosure

作者声明无利益冲突。