乌克兰私营医疗服务供给的政策挑战与改革路径：基于战时卫生体系治理的质性研究

本研究针对乌克兰战时私营医疗机构(PHPs)快速增长带来的治理难题，通过质性访谈与政策分析，系统评估了信息收集、监管、采购和政策制定四大政府职能的运作效能。研究发现NHSU采购协议虽广泛覆盖PHPs，但存在监管过时、电子健康(e-health)系统参与不足、政策过程易受商业利益影响等问题，为乌克兰在战争条件下构建兼顾公平与效率的混合卫生体系提供了关键改革方向。

　　

乌克兰卫生体系正经历着战争与改革的双重考验。自2014年尊严革命以来，私营医疗机构(PHPs)数量持续增长，目前已超过2万家，其中40%市场份额由10家大型医疗集团掌控。这种增长发生在政府推行"医疗保障计划"(PMG)等重大改革背景下，但俄罗斯全面入侵带来的基础设施破坏、人口流离失所和经济衰退，使得原本就存在的卫生系统问题——如初级保健资源不足与专科服务过度利用并存、普遍依赖自费支付等问题——更加尖锐。在此背景下，PHPs的商业化动机可能引发质量缩水、诱导需求和"撇奶油"式患者选择等风险，而政府缺乏对公立机构那样的直接控制手段，使得如何通过监管和采购合同引导PHPs行为成为关键政策挑战。

爱丁堡大学等机构的研究团队在《Health Policy》发表的研究，通过42名利益相关者的深度访谈和政策文件分析，采用世界卫生组织卫生系统绩效评估框架，聚焦信息生成、监管、采购和政策过程四大政府职能。研究团队在2022-2023年间走访了乌克兰7个州，访谈对象涵盖政府官员、PHP管理者、公立医院负责人、患者协会和国际组织代表，采用扎根理论方法对数据进行了主题编码。

研究结果首先揭示信息系统的关键缺口。虽然PHP注册数量庞大（2023年达20,000家），但政府缺乏关于其资源、服务量和收入的系统数据。尽管2023年起强制要求接入电子健康(e-health)系统，但主要服务于NHSU的支付功能，非合同PHPs仍缺乏报告动力，导致政策制定缺乏证据基础。

监管体系呈现"纸面完善但执行薄弱"的特点。乌克兰实行机构许可而非个体医师执业许可，许可标准包含陈旧的设备要求。虽然卫生部有权每3-5年进行检查，但实际监管乏力。自愿认证制度参与度低，仅21家"企业级玩家"参与，且临床协议覆盖不全，特别是儿科精神科等新兴领域。值得注意的是，合规压力主要来自医疗事故诉讼风险而非行政监管。

在采购方面，NHSU合同PHPs数量从2020年902家增至2023年1,262家，支付额达39.6亿格里夫纳。这种增长带来竞争效应——公立医院管理者表示被迫投资设备以保持竞争力，但也产生网络碎片化风险。特别是占主体的个体执业医生(FOPs)难以提供全面初级保健，而NHSU仅0.11%的行政预算难以有效监控1,200余家签约PHPs。更根本的是，NHSU费率基于公立机构直接成本设定，忽略了地方政府对公立医院的隐性补贴，导致PHP合同在经济上不可持续。

政策过程面临商业利益渗透风险。大型PHPs正游说"差额账单"(balance billing)和私人健康保险(PHI)发展，这些举措可能加剧医疗不公平。虽然卫生部已出台PHI发展路线图，但缺乏患者组织等多元主体的制衡机制。

讨论部分强调，乌克兰的案例印证了中低收入国家(LMICs)私营部门"治理不足"的普遍现象。研究建议采取三管齐下的改革：将e-health数据报告纳入许可条件，借鉴欧盟经验通过服务包设计促使FOPs组成网络，以及建立包含专业协会和患者团体的政策对话机制。特别值得注意的是，正在立法中的专业"自治会"可能通过个体执业许可补充机构监管，但需防范既得利益集团俘获风险。

该研究的创新性在于首次系统评估乌克兰PHP治理框架，其四维分析模型为类似国家的私营部门研究提供了方法论范例。在实践层面，研究为乌克兰在战时资源约束下平衡效率与公平提供了具体路径——包括强化NHSU监控能力、更新许可标准、改革支付方式等。这些发现不仅关乎乌克兰卫生体系韧性建设，对全球约25个实施类似NHSU模式的国家也具有参考价值，特别是在冲突地区如何防止私营部门扩张削弱全民健康覆盖(UHC)目标方面提供了重要警示。