传导系统起搏与右心室起搏治疗房室传导阻滞的前瞻性随机对照研究：Prague CSP试验

为解决右心室起搏（RVP）导致左心室射血分数（LVEF）下降和心衰风险增加的问题，研究人员开展了一项多中心随机对照试验，比较传导系统起搏（CSP）与RVP在房室传导阻滞患者中的疗效。结果显示，CSP组LVEF下降幅度更小（?2% vs. ?4%），且显著LVEF下降（≥10%）发生率更低（5% vs. 16%），但两组临床复合终点无差异。该研究为CSP的生理性优势提供了循证依据，推动起搏策略优化。

　　

论文解读

心脏起搏技术是治疗心动过缓的基石，但传统右心室起搏（Right Ventricular Pacing, RVP）因引发心室电机械不同步，可能导致左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）进行性下降，甚至心衰。据统计，约20%的RVP患者会出现这一并发症。传导系统起搏（Conduction System Pacing, CSP）——包括His束起搏（His Bundle Pacing, HBP）和左束支区域起搏（Left Bundle Branch Area Pacing, LBBAP）——通过模拟生理性传导路径，理论上可减少不良重构。然而，CSP的临床优势缺乏大规模随机试验验证，指南仍将RVP作为房室传导阻滞（Atrio-Ventricular Block, AVB）的一线方案。

为解决这一争议，来自捷克的研究团队在《Heart Rhythm》发表了Prague CSP试验。这项前瞻性多中心研究纳入249例LVEF>45%的AVB患者，随机分配至CSP组（124例）或RVP组（125例），随访12个月。CSP组中，96例接受LBBAP，10例HBP，15例因导线位置较深转为深间隔起搏（Deep Septal Pacing, DSP）。研究采用线性混合效应模型（Linear Mixed-Effects Modeling, LMEM）分析LVEF变化，并通过复合终点（心血管死亡、心脏再同步治疗升级、心衰住院）评估临床结局。

关键技术方法
研究依托“UHF Predict”试验队列（NCT04908033），采用1:1随机分组。术中通过电生理标测确认CSP靶点，术后通过递减输出 pacing 和心电图特征验证捕获类型。LVEF通过超声心动图评估，数据由盲法中心实验室分析。统计使用R软件，包括t检验、卡方检验和LMEM模型。

研究结果

1. 基线特征：两组人口学、临床参数无差异，平均LVEF约55%。
2. 手术参数：CSP手术时间和透视时间显著长于RVP（63 vs. 40分钟，7 vs. 3分钟，p<0.001），但并发症率无统计学差异（9例RVP vs. 2例CSP）。
3. LVEF变化：意向治疗分析显示，CSP组LVEF降幅更小（?2% vs. ?4%，p=0.03），且显著下降（≥10%）发生率更低（5% vs. 16%，p=0.01）。
4. 临床结局：复合终点事件无组间差异（9例RVP vs. 4例CSP，p=0.15），但CSP组需CRT升级的病例更少。
5. 亚组分析：LBBAP患者中，15例因导线位置过深转为DSP，其电同步性介于LBBAP与RVP之间。

结论与意义
该研究首次证实，在保留LVEF的AVB患者中，CSP能显著减轻RVP相关的LVEF下降，但未改善短期临床结局。这一发现支持CSP作为生理性起搏策略的潜力，尤其适用于需高比例心室起搏的患者。然而，CSP技术复杂度高，LBBAP术中需精准导线定位以避免DSP。未来需延长随访以评估长期心衰风险差异。研究为指南更新提供了关键证据，并提示LBBAP可能逐步替代RVP成为主流术式。