左束支区域起搏对比双心室起搏在右心室起搏诱发心肌病患者中的升级疗效：一项前瞻性对照研究

针对右心室起搏诱发心肌病(PICM)患者升级治疗策略的选择难题，中国医学科学院阜外医院与南京医科大学第一附属医院联合开展前瞻性研究，比较左束支区域起搏(LBBAP)与双心室起搏(BiVP)的疗效。结果显示LBBAP组左室射血分数(LVEF)提升更显著(9.59±7.48% vs 4.91±7.73%，P=0.008)，且并发症更少，为临床提供更优的生理性再同步化治疗选择。

　　

慢性右心室起搏(RVP)可能导致约10-20%患者出现起搏诱发心肌病(PICM)，表现为左心室功能进行性恶化。传统双心室起搏(BiVP)虽被指南推荐，但存在30%无应答率、冠状静脉窦电极植入困难等局限。左束支区域起搏(LBBAP)作为新兴生理性起搏技术，理论上能更好恢复心室电同步性，但其在PICM升级治疗中的优势缺乏直接证据。

中国医学科学院阜外医院与南京医科大学第一附属医院的研究团队开展了一项前瞻性对照研究，纳入78例PICM患者（LVEF≤50%且较基线下降≥10%），比较LBBAP（含左束支起搏LBBP和左室间隔起搏LVSP亚组）与BiVP的疗效。主要终点为6个月时LVEF变化，次要终点包括心功能分级、NT-proBNP水平及临床事件。

关键技术方法包括：1）前瞻性两中心队列设计（2019-2024年）；2）LBBAP术中使用3830电极导线结合电生理标测确认左束支电位；3）三维超声评估心室同步性；4）逆概率加权法(IPTW)校正基线差异；5）平均20.5个月随访评估临床结局。

【研究结果】
基线特征：LBBAP组（n=40）与BiVP组（n=38）基线匹配，33%患者LVEF<35%。LBBAP组中LBBP占75%。

心脏功能改善：

• LBBAP组LVEF提升幅度显著高于BiVP组（9.59±7.48% vs 4.91±7.73%，P=0.008），其中LBBP亚组改善最显著（10.62±7.28%）。
• LBBAP组QRS时限缩短更明显（23.1±28.4ms vs 12.5±32.1ms，P=0.03）。
• NT-proBNP降幅在LBBAP组达56.3%，显著优于BiVP组（P=0.02）。

临床结局：

• 两组主要复合终点（全因死亡、心衰住院、恶性心律失常）无统计学差异（17.5% vs 26.3%，调整后HR=1.57）。
• LBBAP组心衰住院风险降低67%（P=0.04）。

安全性：

• LBBAP并发症率更低（5% vs 13.2%），BiVP组出现导线脱位、膈神经刺激等问题。

【结论与意义】
该研究首次证实LBBAP在PICM升级治疗中具有双重优势：既实现更显著的LVEF提升（较BiVP额外增加4.68%），又保持与传统CRT相当的临床安全性。特别值得注意的是，LBBP亚组表现出最优的电-机械同步性改善，提示精准捕获左束支是关键机制。

临床转化价值体现在三方面：1）为生理性起搏提供高级别证据，可能改变现行指南推荐等级；2）LBBAP简化手术流程（避免冠状静脉窦插管），降低X线曝光时间；3）对LVEF≤35%的重度患者仍有效，拓宽CRT适应人群。未来需更大样本验证其对长期生存率的影响。